Entscheidungsstichwort (Thema)
Absenkung des Kostenansatzes. Recht zur Vornahme von Honorarbegrenzungen. Erledigung des Streitpunktes. Verletzung des rechtlichen Gehörs
Orientierungssatz
1. Daraus, daß der Kassenarzt der Kassenärztlichen Vereinigung das Recht zur Vornahme von Honorarbegrenzungen grundsätzlich nicht streitig macht, tritt keine Erledigung des konkreten Streitpunktes (Absenkung des Kostenansatzes bei der Errechnung des individuellen Honorarvolumens) ein.
2. Stützt sich das LSG auf Unterlagen, die nicht in das Verfahren eingeführt wurden und zu denen sich der Kläger nicht äußern konnte, so ist das prozessuale Grundrecht des rechtlichen Gehörs verletzt.
Normenkette
RVO § 368f Abs 1 S 3; SGG § 62; GG Art 103 Abs 1; SGG § 128 Abs 2
Verfahrensgang
Hessisches LSG (Entscheidung vom 11.02.1987; Aktenzeichen L 7 Ka 922/85) |
SG Frankfurt am Main (Entscheidung vom 29.05.1985; Aktenzeichen S 5 Ka 50/84) |
Tatbestand
Der Kläger ist als Internist und Nuklearmediziner zur kassenärztlichen Versorgung zugelassen. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV), deren Mitglied er ist, kürzte die Vergütung seiner kassenärztlichen Leistungen für die vier Abrechnungsquartale IV/1982 bis III/1983 wegen übermäßiger Ausdehnung seiner kassenärztlichen Tätigkeit. Die Beklagte stützte sich dabei auf ihre "Grundsätze der Honorarverteilung" (HVG) idF vom 4. Dezember 1982 (Hessisches Ärzteblatt 1/83 S 80). Nach Leitzahl (LZ) 503 HVG wird ein (DM-)Grenzwert des Honorarvolumens gebildet (durch Multiplikation der Durchschnittszahl mit einem Durchschnittsfallwert, erhöht um 100 Prozent und aufgerundet auf volle 1.000,-- DM), bei dessen Überschreitung eine übermäßige Ausdehnung der kassenärztlichen Tätigkeit angenommen und Kürzungen der Überschreitungsbeträge gestattet, höchstens aber um 40 % vorgenommen werden. Nach LZ 503e werden bei bestimmten kostenintensiven Leistungsgruppen besondere Kostensätze bei der Errechnung des individuellen Honorarvolumens prozentual in Abzug gebracht. Vor der am 4. Dezember 1982 beschlossenen Fassung des HVG betrug diese Kürzungssumme bei nuklearmedizinischen Leistungen 65 Prozent. Am 4. Dezember 1982 hat die Abgeordnetenversammlung der Beklagten eine Senkung dieses Kürzungsbetrages von 65 Prozent auf 35 Prozent beschlossen. Zugleich wurde bestimmt, daß dieser Beschluß bereits mit Wirkung vom 1. Oktober 1982 - dem Beginn des vierten Abrechnungsquartals - gelte, da der Vorstand der KÄV insoweit gemäß LZ 103 eine vorläufige Regelung getroffen habe. Tatsächlich hatte der Vorstand der Beklagten am 14. August 1982 (- unter Annahme eines dringenden Falles -) einen entsprechenden Beschluß (mit Wirkung vom 1. Oktober 1982) gefaßt.
Der Kläger wendet sich gegen die vorgenannte Kürzung. Er hält die Absenkung des Kostenansatzes von 65 % auf 35 % für sachlich nicht gerechtfertigt und willkürlich; hinsichtlich der Quartale IV/1982 und I/1983 hält er die Anwendung des Absenkungsbeschlusses auch für eine unzulässige Rückwirkung. Die Kürzungen betragen für IV/1982: 10.735,43 DM (vgl Bescheid vom 21. Juni 1983, Widerspruchsbescheid vom 21. Mai 1984); für I/1983: 11.580,36 DM (vgl Bescheid vom 7. September 1983, Widerspruchsbescheid vom 20. März 1984, Bescheid vom 9.August 1984 mit Abhilfe um 365,53 DM wegen der am 5. Mai 1984 beschlossenen, rückwirkend zum 1. Januar 1983 in Kraft getretenen Heraufsetzung der Unkostensätze für nicht-rationalisierungsfähige Laborleistungen von 35 % auf 45 %); für II/1983 15.362,73 DM und für III/1983 15.339,65 DM (vgl Bescheide vom 30. November 1983 und 10. Februar 1984, Widerspruchsbescheid mit Abhilfen um 549,30 DM für II/1983 und um 594,60 DM für III/1983 wegen der obengenannten Heraufsetzung von Unkostensätzen vom 5. Mai 1984).
Das Sozialgericht (SG) hat die drei erhobenen Klagen miteinander verbunden und die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt:
Der Vortrag des Klägers, die Herstellung des "Benehmens" mit den Kassenverbänden bei der Festsetzung des Verteilungsmaßstabes nach § 368f Abs 1 Satz 3 Reichsversicherungsordnung (RVO) sei nicht erfolgt, sei zu unsubstantiiert, als daß das Gericht ihm nachgehen müsse. Aus der von der Beklagten vorgelegten Sitzungsniederschrift ihres Vorstandes vom 13. November 1982 ergebe sich, daß dort der Vorsitzende von dem Einverständnis der Krankenkassen mit der streitigen Änderung berichtet habe. Der Kläger habe nicht dargetan, inwiefern dies zweifelhaft sein könnte. Das Gericht sehe deshalb keinen Anlaß, weitere Ermittlungen anzustellen. Später habe sich im übrigen herausgestellt, daß der Änderung der HVG ein umfangreicher Schriftwechsel mit den Landesverbänden der Krankenkassen vorausgegangen sei. Die Herabsetzung des Kostensatzes von 65 auf 35 % entspreche dem Zweck des § 368f RVO und halte sich innerhalb des der Beklagten gewährten Gestaltungsspielraumes; Ermessensfehler seien nicht ersichtlich und seien auch vom Kläger nicht aufgezeigt worden. Die Herabsetzung sei auch nicht verfassungswidrig (Art 3 Abs 1, 12, 14 Grundgesetz -GG-). Die Anwendung der am 4. Dezember 1982 von der Abgeordnetenversammlung beschlossenen Regelung schon auf das Quartal IV/1982 stelle keine Rückwirkung dar und verstoße nicht gegen das Rechtsstaatsprinzip des Art 20 Abs 3 GG. Regelungen mit unechter Rückwirkung, wie hier, seien grundsätzlich zulässig. Die streitige Änderung sei weder für den Kläger überraschend gewesen noch habe sie eine Übergangsregelung erforderlich gemacht. Der Vorstandsbeschluß vom 14. August 1982 nach LZ 103 HVG sei den Kassenärzten im Rundschreiben bekanntgegeben worden. Die dementsprechende Neuregelung durch die Abgeordnetenversammlung habe daher die Kassenärzte nicht unvorbereitet getroffen; sie hätten sich vor Beginn des Quartales IV/1982 darauf einrichten können und hätten auch genügend Zeit gehabt, auf die Willensbildung ihrer Vertretungsorgane einzuwirken.
Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung des Kläger zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ua ausgeführt: Die die Quartale II und III/1983 betreffenden Bescheide seien "ohnehin im Berufungsverfahren letztlich insofern nicht mehr im Streit, als auch der Berufungskläger von der grundsätzlichen Rechtsstaatlichkeit und dem ordnungsgemäßen Zustandekommen der Grundsätze für die Honorarverteilung, wie sie von der Beklagten aufgestellt wurden", ausgehe. "Letztlich strittig (bleibe) im Berufungsverfahren die Frage, ob die Beklagte zu Recht ... für das Quartal IV/82 und ... I/83 ... Honorarbegrenzungen vornehmen konnte, die auf der Änderung ... vom 4. Dezember 1982 mit Wirkung zum 1. Januar 1983 beruhten und beschlossen wurden und in der Januar-Ausgabe des Hessischen Ärzteblattes veröffentlicht wurden. Das sei mit dem SG zu bejahen. Bereits im August 1982 sei für die Nuklearmediziner erkennbar gewesen, daß der 65%ige Kostenansatz einer einstweiligen Änderung unterfallen werde. Entsprechende Rundschreiben seien an die betroffenen Ärzte auch ergangen. Die beabsichtigte Änderung sei darüber hinaus mit den Landesverbänden der Krankenkassen insofern abgesprochen worden, als das für diese Änderungen erforderliche Benehmen "durch Schreiben vom Oktober und November 1982 hergestellt wurde".
Gegen dieses Urteil richtet sich die Revision des Klägers. Er rügt die Verletzung formellen und materiellen Rechts. Das LSG habe seine Rechtsansicht, die streitige Änderung sei, was die Herstellung des "Benehmens" anlangt, ordnungsgemäß zustandegekommen, unter Hinweis auf "Schreiben vom Oktober und November 1982" gestützt. Diese Schreiben seien aber, wie er bereits in der Berufungsbegründung ausdrücklich gerügt habe, nicht in den Rechtsstreit einbezogen worden. Darüber hinaus habe sich das LSG zur Begründung seiner Rechtsansicht, daß die streitige Änderung schon für das 4. Quartal 1982 gegolten habe, auf Mitgliederrundschreiben über den Vorstandsbeschluß vom 14. August 1982 berufen. Auch diese Rundschreiben seien, wie er schon im Berufungsschriftsatz vom 28. Oktober 1985 vorgetragen habe, nicht Gegenstand des Rechtsstreits gewesen, so daß er auch insoweit keine Möglichkeit zur rechtlichen Äußerung gehabt habe. Schließlich habe das LSG zu Unrecht die Quartale II und III/1983 als nicht mehr streitbefangen angesehen; durch seine - des Klägers - Erklärung, der Beklagten nicht grundsätzlich das Recht zu Honorarbegrenzungen abzusprechen, sei der Streit um die Rechtmäßigkeit der Kürzungsmaßnahme nicht erledigt worden. Das LSG habe demnach die §§ 62, 106 und 128 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) verletzt (Rechtliches Gehör; Aufklärungspflicht; Grundlagen des Urteils). In materieller Hinsicht werde eine Verletzung des § 368f Abs 1 RVO und der Grundsätze des Rechtsstaatsprinzips nach Art 20 Abs 3, 28 Abs 1 Satz 1 GG gerügt. Das erforderliche Benehmen sei zumindest für das Quartal IV/1982 nicht hergestellt worden. Es fehle auch an einer Veröffentlichung des Beschlusses der Abgeordnetenversammlung hinsichtlich der Rückwirkung. Es liege eine echte Rückwirkung vor; er - der Kläger - habe sich erst ab dem Quartal II/83 auf die Änderung einstellen können. Die Änderungen seien auch willkürlich, weil eine sachliche Berechtigung der Reduzierung nicht erkennbar sei. Die Beklagte habe weder dargelegt, von welchen Kosten sie ursprünglich ausgegangen sei, noch habe sie mitgeteilt, welche Kosten sie den geänderten Bemessungsgrundlagen zugrunde gelegt habe.
Der Kläger beantragt,
unter Aufhebung des Urteils des Hessischen Landessozialgerichts vom 11. Februar 1987 - L 7 Ka 922/85 - und des Urteils des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 29. Mai 1985 - S 5 Ka 50/84 - folgende Bescheide der Beklagten insoweit aufzuheben, als ihr Kürzungsbetrag denjenigen Betrag übersteigt, der sich bei einem unveränderten Kostenansatz von 65 % ergeben hätte: a)
Bescheid vom 21. Juni 1983 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Mai 1984,
b)
Bescheid vom 7. September 1983 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. März 1984 und des (Abänderungs-)Bescheides vom 9. August 1984,
c)
Bescheide vom 30. November 1983 und 10. Februar 1984 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. Juni 1984.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Entscheidungsgründe
Die Revision ist im Sinne der Zurückverweisung begründet.
Es ist streitig, ob die dem Kläger auferlegten Kürzungen wegen Unrechtmäßigkeit der am 4. Dezember 1982 beschlossenen Absenkung des Kostenansatzes rechtswidrig waren, wobei nach dem Vorbringen des Klägers sich diese Unrechtmäßigkeit schon (formell) aus dem fehlenden "Benehmen" der Beklagten mit den Krankenkassenverbänden, jedenfalls aber (materiell) aus ihrer sachlichen Unbegründetheit ergebe; teilweise beruhe sie (auch) auf einer unzulässigen Rückwirkung des Beschlusses. Das LSG hat, obwohl es gegen die Rechtsansicht des Klägers das "Benehmen" als hergestellt ansah und auch eine unzulässige Rückwirkung verneinte, über die streitige Frage der inhaltlichen Unsachlichkeit der Absenkung (von 65 auf 35 %) überhaupt nicht entschieden. Wie der Kläger zutreffend ausgeführt hat, ist daraus, daß er der Beklagten nicht grundsätzlich das Recht zur Vornahme von Honorarbegrenzungen streitig gemacht hat, keine Erledigung des Streitpunktes der behaupteten Sachwidrigkeit eingetreten. Soweit das LSG auf Seite 6 unten/7 oben seines Urteils hierzu etwas sagt (" ... letztlich ... nicht mehr im Streit ...") bezieht es sich zwar nur auf die Quartale II und III/1983, obwohl die von ihm angeführten Gründe konsequenterweise dann auch bei den vorangegangenen Quartalen zu einer solchen Erledigung geführt haben müßten. Wie sich aus dem weiteren Urteilstext ergibt ("Letztlich strittig bleibt im Berufungsverfahren ..."), unterläßt es das LSG dann aber ohne Begründung auch hinsichtlich der beiden vorangegangenen Quartale, sich mit der streitigen Frage der Sachwidrigkeit zu befassen. Da das Berufungsgericht demnach einen wesentlichen Streitpunkt unberücksichtigt gelassen hat, war das Urteil schon wegen dieses vom Kläger insoweit hinreichend gerügten wesentlichen Verfahrensmangels (§ 128 SGG) aufzuheben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückzuverweisen.
Darüber hinaus greifen aber auch weitere Verfahrensrügen durch. Das LSG hat sich bei seiner Rechtsansicht, das (nach § 368f Abs 1 Satz 3 RVO erforderliche) Benehmen mit den Kassenverbänden sei hergestellt worden und die Rückwirkung des Beschlusses vom 4. Dezember 1982 sei rechtmäßig erfolgt, auf Unterlagen gestützt, die nicht in das Verfahren eingeführt waren und zu denen sich der Kläger nicht äußern konnte, so daß insoweit das prozessuale Grundrecht des rechtlichen Gehörs verletzt wurde (§ 62 SGG, Art 103 Abs 1 GG), wonach ein Beteiligter Gelegenheit haben muß, sich zum Prozeßstoff zu äußern und gehört zu werden und der Entscheidung nur solche Tatsachen zugrunde gelegt werden dürfen, zu denen die Beteiligten sich äußern konnten (§ 128 Abs 2 SGG). Auf Blatt 8 des Berufungsurteils heißt es, daß das Benehmen "durch Schreiben vom Oktober und November 1982 hergestellt wurde". Abgesehen davon, daß im Tatbestand des Urteils, nämlich auf Blatt 2, gesagt wird, daß dem Gericht Schreiben der Landesverbände der Krankenkassen, "datiert vom November 1982" (also nicht auch Schreiben vom Oktober 1982, wie in den Entscheidungsgründen ausgeführt) und weiter abgesehen davon, daß im sozialgerichtlichen Urteil in einem Klammersatz es lediglich heißt, "später (habe) sich im übrigen herausgestellt, daß der Änderung der HVG ein umfangreicher Schriftwechsel mit den Landesverbänden der Krankenkassen vorausgegangen sei", in den Berufungsakten sich aber keinerlei Hinweis über die Beiziehung eines solchen Schriftwechsels befindet, steht jedenfalls fest, daß dem Kläger solche Unterlagen nicht zugänglich gemacht wurden, obwohl er sie - aufgrund des Klammersatzes im erstinstanzlichen Urteil- in der Berufungsschrift vom 29. Mai 1985 ausdrücklich unter dem Hinweis angefordert hatte, solche Unterlagen im SG-Verfahren auch nicht in den durchgesehenen Verwaltungsakten gesehen zu haben. Nachdem er daher um erneute Überlassung der Verwaltungsakten (wegen des angeblichen Schriftwechsels) gebeten hatte und ihm daraufhin ein Band Verwaltungsakten der Beklagten überlassen wurde, hat der Kläger in seiner Berufungsbegründung vom 28. Oktober 1985 unter Rückgabe der "Verwaltungsakten zum IV. Quartal 1982" ausgeführt, er rüge, daß das SG seiner Entscheidung Tatsachen zugrunde gelegt habe, die nicht Gegenstand des Rechtsstreits gewesen seien und zu denen er sich nicht habe äußern können, was sich insbesondere auf den umfangreichen Schriftwechsel zwischen der Beklagten und den Landesverbänden der Krankenkassen beziehe. Ohne daß das LSG ausweislich der Akten hierzu weiteres veranlaßt hätte, hat es ca sieben Monate später Termin zur mündlichen Verhandlung bestimmt und weitere vier Monate später verhandelt und entschieden. Demnach steht fest, daß dem Kläger die Unterlagen, auf die sich das LSG trotz des genannten Klägervorbringens ausdrücklich gestützt hat, nicht zugänglich gemacht wurden. Darüber hinaus hat das LSG auf Blatt 8 seines Urteils zur Begründung der Rechtmäßigkeit der Rückwirkung ausgeführt, daß den beteiligten Nuklearmedizinern die Notwendigkeit der Korrektur des streitigen Kostenansatzes aus den ihnen zugegangenen Rundschreiben bekannt gewesen sei. Auch dieser Umstand war nicht Gegenstand des Verfahrens. In seiner Berufungsbegründung vom 28. Oktober 1985 hatte der Kläger demgegenüber ausdrücklich vorgebracht, daß ihm ein entsprechendes Rundschreiben nicht bekannt sei und daß das angebliche Rundschreiben der Beklagten bisher auch nicht Gegenstand des Verfahrens gewesen sei. Die vom Kläger erhobene Verfahrensrüge greift auch hier durch.
Das LSG wird auch über die Kosten der Revisionsinstanz zu entscheiden haben.
Fundstellen