Beteiligte
Klägerin und Revisionsklägerin |
Beklagte und Revisionsbeklagte |
1. …, 2. …, 3. …, 4. …, 5. …, 6. … |
Tatbestand
I.
Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) erteilte der Klägerin, einer als Verhaltenstherapeutin tätigen Diplom-Psychologin, im März 1982 mit Wirkung vom 1. Januar 1982 gem § 5 Abs. 3 der Anlage 5a zum Arzt/Ersatzkassenvertrag (EKV-Ärzte) zunächst befristet auf zwei Jahre die Genehmigung, verhaltenstherapeutische Leistungen als vertragsärztliche Leistungen auf dem Delegationswege zu erbringen und abzurechnen. Im Januar 1984 erteilte die Beklagte eine unbefristete Genehmigung.
Nachdem es seit dem Jahre 1984 wiederholt zu Beschwerden von Patienten und delegierenden Ärzten über die Tätigkeit der Klägerin gekommen war, strich die Beklagte auf Antrag des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen e. V. (Beigeladener zu 1) die Klägerin aus der Liste der behandlungsberechtigten nichtärztlichen Verhaltenstherapeuten (Bescheid vom 19. September 1988, bestätigt durch den Widerspruchsbescheid vom 2. Januar 1989). Zur Begründung führte sie aus, Rechtsgrundlage für die Maßnahme sei der den KÄVen obliegende Sicherstellungsauftrag für die vertragsärztliche Versorgung gem § 75 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) (bis zum 1. Januar 1989: § 368n Abs. 1 der Reichsversicherungsordnung ≪RVO≫), der sich auch auf die Tätigkeit der behandlungsberechtigten Diplom-Psychologen erstrecke. Die Aufnahme in die Liste der behandlungsberechtigten nichtärztlichen Verhaltenstherapeuten stelle sich als zulassungsähnliches Verfahren dar, in dem die KÄV über die Aufnahme (und damit auch über das Gegenteil) durch Verwaltungsakt entscheiden könne. Dies komme auch in den seit dem 1. Juli 1988 geltenden Psychotherapie-Vereinbarungen zum Ausdruck, in denen nunmehr von der Erteilung einer Berechtigung die Rede sei. Die Streichung der Klägerin aus der Liste sei notwendig gewesen. Sie habe trotz mehrfacher Belehrung fortlaufend gegen wesentliche Bestimmungen der kassen- bzw. vertragsärztlichen Versorgung verstoßen. So stehe fest, daß sie wiederholt zusätzlich zur oder anstelle der kassen-/vertragsärztlichen Vergütung ein Privathonorar gefordert und erhalten habe, was unzulässig sei. Weiter habe sie mehrfach Therapien an andere in ihrem Institut tätige Diplom-Psychologen delegiert oder zumindest eine Weiterdelegation versucht und damit gegen die Bestimmungen der Psychotherapie-Vereinbarungen verstoßen. In einigen Fällen habe sie zudem probatorische Sitzungen durchgeführt bzw. eine Therapie begonnen oder fortgesetzt, ohne einen zur Delegation berechtigten Arzt hinzuzuziehen. Wie sich aus ihren zahlreichen Schreiben ergebe, lehne sie die ärztliche Gesamtverantwortung des delegierenden Arztes für die von ihr durchgeführten Verhaltenstherapien ab. Die Klägerin sei mehrfach und nachdrücklich auf die von ihr einzuhaltenden Regeln und dabei auch auf die Möglichkeit der Streichung von der Liste hingewiesen worden. Es sei keine mildere Maßnahme als die Streichung erkennbar gewesen, um die von ihr ausgehenden erheblichen Störungen für die kassen- bzw. vertragsärztliche Versorgung zu beseitigen.
Das Sozialgericht (SG) hat die angefochtenen Bescheide aufgehoben (Urteil vom 10. Januar 1990), weil es keine Rechtsgrundlage für die Streichung der Klägerin aus der Liste gebe. Das Landessozialgericht (LSG) hat auf die Berufung der Beklagten das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil vom 4. März 1992). Zur Begründung hat es im wesentlichen ausgeführt: Zwar fehle es an einer ausdrücklichen Bestimmung über Zulässigkeit und Voraussetzungen einer Streichung aus der Liste. Aus dem Umstand, daß der Psychologe als Verhaltenstherapeut im Delegationswege an einem fremdfinanzierten System teilnehme und Leistungen erbringe, die die Krankenkassen zu bezahlen hätten, folge, daß die in der Aufnahme in die Liste liegende Begünstigung widerrufen werden könne, wenn Gründe vorlägen, die eine weitere Behandlungsberechtigung des Verhaltenstherapeuten für die an der kassenärztlichen Versorgung Beteiligten unzumutbar machten. In der Aufnahme in die Liste, die sich als Verwaltungsakt darstelle, liege einerseits die Anerkennung der Beklagten, daß der nichtärztliche Verhaltenstherapeut die geforderten Qualifikationsvoraussetzungen erfüllt habe. Andererseits ergebe sich daraus der Anspruch dieses Behandlers, seine Leistungen über den delegierenden Arzt ohne weitere Prüfung honoriert zu erhalten. Damit werde zwischen der Beklagten und dem Psychologen ein Rechtsverhältnis begründet, das wie jedes andere Rechtsverhältnis auch aus wichtigem Grund beendet werden können müsse. Die Beklagte sei in Erfüllung ihrer Aufgaben berechtigt und verpflichtet, das Abrechnungsverhalten des am Delegationsverfahren teilnehmenden Psychologen zu überprüfen und unzulässige Handlungsweisen zu unterbinden. Sie sei auch berechtigt gewesen, die Klägerin aus der Liste zu streichen, weil diese in so grober Weise gegen die ihr obliegenden Pflichten verstoßen habe, daß es der Beklagten und den beteiligten Krankenkassen nicht mehr zugemutet werden könne, mit ihr im Delegationsverfahren zusammenzuarbeiten. So stehe fest, daß die Klägerin, die als im Delegationswege tätige Verhaltenstherapeutin bei Kassenpatienten einen Anspruch auf Honorierung ihrer Leistungen nur durch die jeweiligen Krankenkassen habe, gegen diesen Grundsatz des Kassenarztrechts dadurch verstoßen habe, daß sie Kassenpatienten zusätzlich Privathonorare in Rechnung gestellt habe. Darüber hinaus habe sie in mindestens zwei Fällen die Behandlung von Kassenpatienten unzulässigerweise an bei ihr angestellte, nicht zur Behandlung im Delegationsverfahren zugelassene Psychologen delegiert und zudem gegen die einschlägigen Bestimmungen dadurch verstoßen, daß sie das für die Fortsetzung einer Verhaltenstherapie erforderliche Antragsverfahren nicht durchgeführt habe. Daraus ergebe sich, daß die Klägerin nicht bereit sei, sich an die Bestimmungen über die psychotherapeutische Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen zu halten. Dies entspreche auch ihren wiederholt geäußerten Vorstellungen zum Delegationsverfahren. Die Streichung aus der Liste stelle daher das einzige Mittel dar, um weitere Verstöße gegen die einschlägigen Regelungen zu verhindern und die Krankenkassen sowie die Patienten vor Schaden zu bewahren.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin eine Verletzung materiellen Rechts. Sie führt im einzelnen aus, daß ausdrückliche Bestimmungen über Zulässigkeit und Voraussetzungen einer Streichung aus der Liste der nichtärztlichen Verhaltenstherapeuten fehlten. Diese seien aber erforderlich, weil Berufsausübungsregelungen, die ihr entsprechendes Grundrecht in wesentlichen Elementen beträfen, in der Regel vom Gesetzgeber festgelegt werden müßten. Darüber hinaus sei der Eingriff der Beklagten unverhältnismäßig. Die Streichung aus der Liste als schärfstes Mittel hätte nur dann angewandt werden dürfen, wenn das Vertrauensverhältnis gegenüber der KÄV gröbstens gestört sei. Davon könne aber nicht ausgegangen werden.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin vom 4. März 1992 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 10. Januar 1990 zurückzuweisen.
Die Beklagte und die Beigeladenen zu 1), 2) und 4) beantragen,
die Revision zurückzuweisen.
Sie halten die angefochtene Entscheidung ebenso wie der Beigeladene zu 3), der keinen förmlichen Antrag gestellt hat, für zutreffend.
Die übrigen Beteiligten haben sich im Revisionsverfahren nicht geäußert.
Entscheidungsgründe
II.
Die Revision der Klägerin ist nicht begründet.
Der Senat hat - anders als das LSG - in der Besetzung mit zwei Ärzten als ehrenamtlichen Richtern entschieden, weil nach den maßgeblichen Rechtsvorschriften über die Zulassung von nichtärztlichen Psychotherapeuten zur Teilnahme am Delegationsverfahren die KÄV allein zu entscheiden hat, es sich mithin um eine Angelegenheit der Kassenärzte i.S. des § 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) handelt. Der Senat hat seine vom LSG angeführte frühere Rechtsprechung, wonach in der sog paritätischen Besetzung zu entscheiden war, wenn die Interessen der Krankenkassen durch die Entscheidung der KÄV berührt wurden, aufgegeben (Urteil vom 14. Mai 1992 - 6 RKa 41/91 = BSGE 70, 285, 286f. = SozR 3-2500 § 122 Nr. 3). Die danach unvorschriftsmäßige Besetzung des Berufungsgerichts bildet zwar gemäß § 202 SGG i.V.m. § 551 Nr. 1 der Zivilprozeßordnung (ZPO) einen absoluten Revisionsgrund. Sie gehört aber nicht zu den von Amts wegen zu beachtenden Fehlern (s z.B. BSGE 70, 246, 250 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10). Die für eine Berücksichtigung dieses Verfahrensmangels erforderliche Besetzungsrüge ist von keinem der Beteiligten erhoben worden, so daß der Verfahrensfehler hier ohne prozessuale Konsequenzen bleibt.
Als Rechtsgrundlage für eine Befugnis der Beklagten, die der Klägerin erteilte Genehmigung zur Teilnahme am Delegationsverfahren aufzuheben, kommt allein § 48 Abs. 1 Satz 1 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X), der die Aufhebung eines Verwaltungsaktes bei Änderung der Verhältnisse betrifft, in Betracht. Spezialgesetzliche Ermächtigungen für die Aufhebung der Genehmigung, die als abweichende Vorschriften i.S. des § 37 Satz 1 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch (SGB I) dem § 48 SGB X vorgingen, finden sich nicht. Zwar ist für andere Leistungserbringer die Entziehung der Zulassung, die der hier im Streit befindlichen Genehmigung ähnlich ist, speziell geregelt, nämlich für Vertragsärzte in § 95 Abs. 6 SGB V, § 27 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) und für bestimmte Heil- und Hilfsmittelerbringer in § 124 Abs. 6 und § 126 Abs. 4, 5 SGB V. Aus diesen Vorschriften lassen sich aber, was für die Annahme abweichenden Rechts i.S. des § 37 Satz 1 SGB I ausreichend sein könnte (vgl. Schellhorn in: GK - SGB-AT, 2. Aufl 1981, § 37 RdNr 18; Seewald in: KassKomm, § 37 RdNr 5), weder allgemeine Grundsätze des Rechts der Leistungserbringer noch gar solche des Krankenversicherungsrechts herleiten; denn die genannten Regelungen sind schon in sich unterschiedlich ausgestaltet und beziehen sich auf spezifische, eng begrenzte Sachverhalte. Bereits aus diesem Grunde scheidet auch eine entsprechende Anwendung, sei es in Form der Gesetzes- oder der Rechtsanalogie, aus. Die Aufhebung der Genehmigung der Klägerin beurteilt sich daher verwaltungsverfahrensrechtlich nach § 48 SGB X.
Die Voraussetzungen des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X sind erfüllt. Die Beklagte hat die Klägerin nicht im Wege eines öffentlich-rechtlichen Vertrages (§§ 53ff. SGB X) in die kassen- bzw. vertragsärztliche Versorgung der Versicherten einbezogen, sondern ihr die Teilnahmegenehmigung durch - bindend gewordene - Verwaltungsakte erteilt (vgl. zum Anspruch eines nichtärztlichen Verhaltenstherapeuten auf unmittelbare Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit - Urteil des BSG vom 30. März 1993 - 3 RK 1/93 -, zur Veröffentlichung vorgesehen). Diese sind in den Schreiben der Beklagten vom 11. März 1982 und 20. Januar 1984 enthalten, die sich inhaltlich als Verwaltungsakte gem § 31 SGB X erweisen (zum ähnlich gelagerten Sachverhalt der Zulassung einer MTA zur kassenärztlichen Versorgung im Wege des Verwaltungsaktes - S. BSGE 38, 73, 76 = SozR 2200 § 368n Nr. 4; zur Verwaltungsaktqualität der Entziehung der Zulassung als Knappschaftsarzt vgl. BSGE 38, 40, 41f. = SozR 2200 § 368p Nr. 1). Auch die Beklagte geht davon aus, daß es sich bei der Erteilung der Genehmigung um ein zulassungsähnliches Verfahren und bei der Genehmigung rechtlich um einen Verwaltungsakt handelt. Daß der Genehmigung als statusbegründender Regelung Dauerwirkung i.S. des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X zukommt, bedarf keiner weiteren Begründung.
Bei der Klägerin ist eine wesentliche Änderung i.S. des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X in den für die Erteilung der Genehmigung maßgebend gewesenen tatsächlichen Verhältnissen eingetreten. Zu diesen Verhältnissen, die Voraussetzung für die Genehmigung sind, gehört nicht nur die Erfüllung der fachlichen Anforderungen durch denjenigen, der eine Zulassung im Delegationsverfahren erstrebt. Dazu zählt auch seine Eignung in persönlicher Hinsicht (s bereits Urteil des 3. Senats des BSG vom 30. März 1993 - a.a.O.). Letzteres folgt aus der Sicherstellungs- und Gewährleistungspflicht der KÄVen (§ 75 Abs. 1 SGB V), die diese für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse (§ 72 Abs. 2 SGB V) haben. Die Erfüllung dieser Gewährleistungspflicht durch die in § 75 Abs. 1 SGB V genannten Körperschaften setzt die Befugnis voraus zu prüfen, ob die nichtärztlichen Leistungserbringer, die die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung begehren, für die Erbringung von Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung persönlich geeignet sind. Bei persönlicher Ungeeignetheit sind die Betreffenden nicht zuzulassen. Da die Behandlung durch einen psychologischen Verhaltenstherapeuten die Behandlung eines Arztes ergänzt oder ersetzt, spricht nichts dagegen, bei der Prüfung der persönlichen Eignung dieses Leistungserbringers dieselben Gesichtspunkte heranzuziehen, aus denen sich die Nichteignung eines Arztes zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ergibt (vgl. z.B. die in § 21 Ärzte-ZV genannten Mängel in der Person).
Was für die Erteilung der Genehmigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gilt, muß auch für deren Gegenstück - die Entziehung - gelten. Unter der Voraussetzung, daß die verwaltungsverfahrensrechtlichen Voraussetzungen gegeben sind, ist die Genehmigung aufzuheben, wenn der Betreffende nicht mehr die persönliche Eignung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung besitzt. Der Begriff der Tatsachenänderung i.S. des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X erfaßt dabei auch den Sachverhalt, daß sich ein Begünstigter z.B. aufgrund einer Änderung seines Verhaltens nachträglich als unzuverlässig oder ungeeignet erweist (vgl. BVerwGE 18, 34, 36; 59, 124, 128; Obermayer, Komm zum Verwaltungsverfahrensgesetz, 2. Aufl 1990, § 49 RdNr 36). Das Letztere ist bei der Klägerin der Fall.
Nach den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen, daher den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG hat die Klägerin ab dem Jahre 1983 bis zum Jahre 1988 in mehreren Fällen Kassenpatienten, für deren Behandlung sie Vergütungen von den Krankenkassen erhalten hatte, zusätzlich Privathonorare in Rechnung gestellt, in mindestens zwei Fällen die Behandlung von Kassenpatienten an bei ihr angestellte Psychologen, die nicht die Berechtigung zur Teilnahme am Delegationsverfahren hatten, delegiert und zudem das für die Fortsetzung einer Verhaltenstherapie erforderliche Antragsverfahren nicht durchgeführt. Nicht zu beanstanden ist, daß das LSG in Übereinstimmung mit der Beklagten hieraus die Nichteignung der Klägerin für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Delegationsverfahren gefolgert hat. Insbesondere bei der Abrechnung von zusätzlichem Privathonorar bei Kassenpatienten und der Delegation von Behandlungen an nicht behandlungsberechtigte Diplom-Psychologen handelt es sich um schwerwiegende Verstöße gegen Verpflichtungen des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden nichtärztlichen Verhaltenstherapeuten, die im vertragsärztlichen Bereich die Nichteignung eines Arztes für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung rechtfertigen (vgl. für den Verstoß gegen die persönliche Leistungserbringungspflicht bei einem Arzt: BSGE 66, 6, 9 = SozR 2200 § 368a Nr. 24). Damit sind objektive Umstände gegeben, die die Nichteignung der Klägerin für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung begründen. Die Beklagte war daher berechtigt, die Genehmigung der Klägerin zur Teilnahme am Delegationsverfahren wegen einer wesentlichen Änderung der maßgebend gewesenen tatsächlichen Verhältnisse mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben.
Unter dem Gesichtspunkt des Art 12 des Grundgesetzes (GG) i.V.m. dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit ist keine andere Entscheidung geboten. Die in der Aufhebung der Genehmigung liegende Berufsausübungsregelung ist mit dem Grundrecht der Berufsfreiheit (Art 12 Abs. 1 GG) vereinbar, weil sie durch vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls gerechtfertigt und überdies nicht unverhältnismäßig ist. Die Berechnung und Entgegennahme zusätzlicher Privathonorare bei Mitgliedern von Krankenkassen, die ihren Versicherten die fraglichen Leistungen als Sachleistungen gewähren und gegenüber den Leistungserbringern vergüten, sowie die Weiterdelegation der Behandlung auf dazu nicht berechtigte Leistungserbringer verstoßen gegen elementare Grundsätze des Rechts der sozialen Krankenversicherung und stellen deren Grundlage infrage. Sie müssen schon zum Schutz der Versicherten unterbunden werden. Hinzu kommt, daß derartige Manipulationen in aller Regel nur durch Zufall entdeckt werden und die festgestellten Verstöße daher häufig nur einen geringen Teil der tatsächlichen Pflichtwidrigkeiten darstellen. Derartige Verstöße rechtfertigen den Ausschluß der betreffenden Leistungserbringer, hier der Klägerin, von der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Die Aufhebung der Genehmigung zur Teilnahme erweist sich auch als einziges geeignetes Mittel, um den genannten Gemeinwohlbelangen zu entsprechen. Dabei ist zunächst zu berücksichtigen, daß sich die Klägerin hinsichtlich der infrage stehenden Verstöße als uneinsichtig erwiesen hat. Nach den Feststellungen des LSG ist sie mehrfach darauf hingewiesen worden, daß die Abrechnung von Privathonoraren neben Kassenhonoraren einen schweren Pflichtenverstoß darstellt, ohne daß sie daraus Konsequenzen gezogen hätte. Der Eingriff in das Grundrecht aus Art 12 Abs. 1 GG ist auch vorliegend deshalb verhältnismäßig, weil die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Delegationsverfahren nur einen Teilbereich der Berufstätigkeit von nichtärztlichen Verhaltenstherapeuten wie der Klägerin ausmacht. Die Behandlungen dieser Gruppe der Leistungserbringer werden in erheblichem Umfang auf Privatabrechnungsbasis erbracht (vgl. Wasilewski, Kosten der Psychotherapie bei Klinischen Psychologen, 1989, S. 82). Zudem besteht grundsätzlich die Möglichkeit der späteren Erteilung einer neuen Genehmigung zur Teilnahme am Delegationsverfahren.
Nach alledem erweist sich das angefochtene Urteil als zutreffend. Die Revision der Klägerin war daher zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Dabei ist nach der Rechtsprechung des BSG (s z.B. Urteil vom 30. März 1993 - 3 RK 1/93 -, zur Veröffentlichung vorgesehen) die Vorschrift des § 193 Abs. 4 SGG in der durch Art 15 Nr. 2 des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266) geänderten Fassung in Verfahren, in denen das Rechtsmittel vor dem 1. Januar 1993 eingelegt worden ist, nicht anzuwenden.
Fundstellen