Entscheidungsstichwort (Thema)
Bundeszuschuß für privatversicherte Studenten. Rechtsweg. Beitragszuschuß zur privaten Krankenversicherung
Leitsatz (amtlich)
Die nach RVO § 173d von der Versicherungspflicht befreiten Studenten haben Anspruch auf den Bundeszuschuß, wenn ihre Versicherungsprämie mindestens so hoch ist wie der Beitrag der pflichtversicherten Studenten nach RVO § 381a Abs 1.
Leitsatz (redaktionell)
Privatversicherte Studenten haben einen unmittelbaren Anspruch auf den Bundeszuschuß nach § 8 Abs 1 S 1 KVSG.
Orientierungssatz
Bei allen Beitragszuschüssen zur privaten Krankenversicherung (hier Bundeszuschuß gemäß KVSG § 8) handelt es sich um soziale Leistungen, die in den Rahmen der Sozialversicherung einzuordnen und daher im Streitfall als Angelegenheit der Sozialversicherung
Normenkette
RVO § 173d Fassung: 1975-06-24, § 381a Abs. 1 Fassung: 1975-06-24; KVSG § 8 Abs. 1 Fassung: 1975-06-24; SGG § 51 Abs. 1 Fassung: 1953-09-03; KVSG § 8 Abs. 1 S. 1 Fassung: 1975-06-24
Verfahrensgang
SG Dortmund (Entscheidung vom 23.05.1978; Aktenzeichen S 8 Kr 22/78) |
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Zahlung des Bundeszuschusses für privatversicherte Studenten.
Die Klägerin war in der streitigen Zeit - November 1975 bis März 1976 - als ordentliche Studierende an der Universität W immatrikuliert. Sie war bei der Beigeladenen, einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, gegen Krankheit versichert und wurde deshalb mit Wirkung ab 1. November 1975 auf ihren Antrag hin gem § 173d der Reichsversicherungsordnung (RVO) von der Versicherungspflicht zur studentischen Krankenversicherung nach § 165 Abs 1 Nr 5 RVO befreit. Ihre monatliche Versicherungsprämie belief sich auf 39,60 DM.
Die Beigeladene forderte am 9. Februar 1976 von der Beklagten die Zahlung von Bundeszuschüssen für bei ihr versicherte Studenten nach § 8 des Gesetzes über die Krankenversicherung der Studenten - KVSG - vom 24. Juni 1975 (BGBl I 1536), darunter auch für die Klägerin. Mit Bescheid vom 24. März 1976 lehnte die Beklagte die Zahlung von Zuschüssen für die Fälle ab, in denen die monatliche Versicherungsprämie unter 40,-- DM lag. Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin Widerspruch ein, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 4. August 1976 zurückwies.
Am 2. September 1976 hat die Klägerin Klage vor dem Verwaltungsgericht Berlin erhoben und von der Beklagten die Gewährung des Bundeszuschusses von monatlich 15,-- DM für die Zeit vom 1. November 1975 bis zum 31. März 1976 gefordert. Das Verwaltungsgericht hat durch Urteil vom 12. Januar 1978 den Rechtsweg zu den Verwaltungsgerichten für unzulässig erklärt und den Rechtsstreit an das Sozialgericht (SG) Dortmund verwiesen. Das Urteil ist rechtskräftig geworden. Das SG hat mit Urteil vom 23. Mai 1978 dem Klageantrag in vollem Umfange stattgegeben und die Sprungrevision zugelassen. Es hat ausgeführt, die Klägerin erfülle die Voraussetzungen des § 8 Abs 1 Satz 1 KVSG. Sie sei bei einem Krankenversicherungsunternehmen privat hinreichend versichert, von der Versicherungspflicht als Studentin befreit und zahle eine Versicherungsprämie, die höher sei als der in § 381a Abs 1 RVO genannte Betrag. Darunter sei im streitigen Zeitraum eine Summe von 25,-- DM monatlich zu verstehen. Dafür spreche einmal, daß der Zuschuß in Höhe von 60 vH, wenn ein Beitrag des Versicherten von mindestens 40,-- DM monatlich zu fordern sei, sich auf 24,-- DM belaufen müßte. Weiterhin differenziere aber § 8 Abs 1 Satz 1 KVSG nicht zwischen Versicherungsprämie und Eigenbetrag und schließlich bestätige auch der Gesetzentwurf in der Bundestags-Drucksache 7/2993 die Auffassung des Gerichts.
Gegen das Urteil des SG richtet sich die Sprungrevision der Beklagten, der die übrigen Beteiligten zugestimmt haben. Sie hält den Anspruch der Klägerin für unbegründet und macht geltend, den privatversicherten Studenten stehe ein Bundeszuschuß nur dann zu, wenn sich ihr Eigenanteil an der Versicherungsprämie auf mindestens 25,-- DM monatlich beläuft, die Prämie mithin - unter Berücksichtigung des Bundeszuschusses - mindestens 40,-- DM pro Monat beträgt. Das folge aus dem Hinweis des § 8 Abs 1 Satz 1 KVSG auf § 381a Abs 1 RVO. Zweck der Regelung sei, im Bereich der privaten Krankenversicherung eine gleiche Eigenbelastung herbeizuführen wie in der gesetzlichen Krankenversicherung der Studenten. Dort habe der Studierende aber einen Eigenanteil von 25,-- DM monatlich aufzubringen. Der Regelungszweck werde auch in dem Gesetzentwurf deutlich zum Ausdruck gebracht. Wolle man der Auffassung des SG folgen, so käme man zu einer unberechtigten Bevorzugung des Personenkreises der privat versicherten Studenten.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom
23. Mai 1978 - Az: S 8 Kr 22/78 - aufzuheben
und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das Urteil des SG für zutreffend und führt aus, das ergebe sich nicht nur aus dem Wortlaut der Vorschrift, denn § 8 Abs 1 KVSG verwende die Formulierung "Betrag" und spreche nicht von "Beitrag", sondern auch aus dem Sinn der Regelung. Der Versicherungsschutz der privaten Krankenversicherung sei prinzipiell anders als der in der gesetzlichen Krankenversicherung. Während die soziale Krankenversicherung in vollem Umfange Sachleistungen gewähre, gehe die private Krankenversicherung von der Kostenerstattung aus, und diese bedinge in aller Regel eine Selbstbeteiligung des Versicherten. Bei einem Vergleich des gesetzlich versicherten mit dem privat versicherten Studenten müsse diese unterschiedliche Ausgestaltung in Rechnung gestellt werden, wenn es um die Frage gehe, in welchem Maße der Versicherte durch die Versicherung finanziell belastet werde. Schließlich sei noch zu bedenken, daß die Rechtsauffassung der Beklagten für die Klägerin nicht vorhersehbar gewesen sei. Bei Vertragsabschluß wäre es für die Klägerin ein leichtes gewesen, die monatlich von ihr vereinbarte Prämie von 39,60 DM durch eine andere tarifliche Gestaltung auf einen Betrag von über 40,-- DM zu bringen und damit die von der Beklagten jetzt erst aufgestellten Voraussetzungen zu erfüllen.
Entscheidungsgründe
Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Der Klägerin steht ein Anspruch auf den Bundeszuschuß zu.
Für die Streitfrage ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. Das folgt nicht nur aus der Bindungswirkung der Verweisung im rechtskräftigen Urteil des Verwaltungsgerichts Berlin (§ 52 Abs 2 des Sozialgerichtsgesetzes -SGG-), sondern auch aus der Rechtsnatur der Streitsache. Der Bundeszuschuß für privat versicherte Studenten hat seine gesetzliche Grundlage in § 8 KVSG, er entspricht dem Zuschuß, den der Bund nach § 381a Abs 2 RVO für die der gesetzlichen Krankenversicherung angehörenden Studenten zahlt. Dieser Zuschuß aber erklärt sich daraus, daß den nach § 165 Abs 1 Nr 5 RVO versicherten Studenten durch § 381a Abs 1 RVO nur ein außerordentlich niedriger Beitrag auferlegt worden ist, der regelmäßig nicht geeignet ist, zu einer vollen Kostendeckung zu führen. Der Bundeszuschuß soll dazu dienen, die den Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung dadurch aufgebürdete Last zu erleichtern (vgl BT-Drucks 7/2993, Begründung zu § 1 Nr 21). Damit erweist sich der Bundeszuschuß als eine Finanzierungshilfe im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl auch Krauskopf/Schroeder-Printzen, Soziale Krankenversicherung, Stand April 1980, § 381a Anm 3; Heinze, Zum Beitragszuschuß, S 22) und damit als ein der Sozialversicherung zuzuordnendes Rechtsinstitut. Die Tatsache, daß der Bundeszuschuß für die nach § 173d RVO von der Versicherungspflicht befreiten Studenten an ein privates Krankenversicherungsunternehmen ausgezahlt wird, ändert nichts an seiner Rechtsnatur, denn Anspruchsinhaber ist der Student. Da die Befreiung von der gesetzlichen Versicherungspflicht nur ausgesprochen wird, wenn die privaten Versicherungsleistungen ihrer Art nach den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen (§ 173d Abs 1 RVO), tritt hier der private Krankenschutz ersatzweise an die Stelle des gesetzlichen (vgl Heinze aaO, S 7/8). In diesem Zusammenhang ist darauf zu verweisen, daß der Gesetzgeber noch weitere Fälle vorgesehen hat, in denen er es den Versicherten freistellt, anstatt des Schutzes der gesetzlichen Krankenversicherung einen privaten Krankenschutz zu wählen und in denen er einen Zuschuß zu diesem privaten Krankenschutz zahlt, wie den Beitragszuschuß zur privaten Krankenversicherung der Rentner nach § 1304e RVO, den Beitragszuschuß für Landwirte nach § 4 Abs 3 des Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG), den Beitragszuschuß für Rehabilitanden nach § 381 Abs 4a RVO; auch der Arbeitgeberzuschuß für Angestellte nach § 405 RVO gehört in die Reihe dieser Vorschriften, selbst wenn dieser Zuschuß anders strukturiert ist. Bei allen diesen Beitragszuschüssen handelt es sich um soziale Leistungen, die in den Rahmen der Sozialversicherung einzuordnen und daher im Streitfall als Angelegenheiten der Sozialversicherung nach § 51 Abs 1 SGG den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit zugewiesen sind (vgl zu § 405 RVO Gemeinsamer Senat der obersten Gerichtshöfe des Bundes, Beschluß vom 1974-06-04 - GmSOGB 2/7 - = SozR 1500 § 51 SGG Nr 2 = NJW 1974 2087).
Der Anspruch der Klägerin auf den Bundeszuschuß ergibt sich aus § 8 KVSG. Danach haben die nach § 173d RVO von der Versicherungspflicht befreiten Personen, wie die Klägerin, einen Anspruch auf den Bundeszuschuß (§ 381a Abs 2 RVO), "wenn sie für den Krankenversicherungsschutz bei einem Krankenversicherungsunternehmen mindestens den in § 381a Abs 1 RVO genannten Betrag zu zahlen haben". Nach den nicht angefochtenen Feststellungen des SG, die das Revisionsgericht binden (§ 163 SGG), ist die Klägerin gem § 173d RVO von der Versicherungspflicht der Studenten befreit und hat eine Versicherungsprämie von monatlich 39,60 DM an den Beigeladenen zu zahlen. Der in Bezug genommene Betrag aus § 381a Abs 1 RVO belief sich in der streitigen Zeit auf monatlich 25,-- DM, wie das SG zutreffend ermittelt hat. Damit ergibt sich, daß die Klägerin für ihren privaten Krankenschutz einen höheren Betrag zu zahlen hat, als der pflichtversicherte Student nach § 381a Abs 1 RVO aufbringen muß. Dieses aus dem Wortlaut der Vorschrift herzuleitende Ergebnis trägt auch - entgegen der Ansicht der Beklagten - dem Sinn der Regelung Rechnung.
Der Krankenversicherungsschutz des privat versicherten Studenten beruht auf dem zwischen ihm und dem Krankenversicherungsunternehmen abgeschlossenen Versicherungsvertrag, aufgrund dessen die Verpflichtung zur Beitragsleistung allein den Studenten trifft. Er ist Beitragsschuldner, auch wenn der Bund einen Zuschuß zahlt. Der Zuschuß ist deshalb folgerichtig so konzipiert, daß der Anspruch darauf allein dem Studenten zusteht (§ 8 Abs 1 Satz 1 KVSG); der Betrag soll es ihm ermöglichen, einen hinreichenden Versicherungsschutz abzuschließen, ohne durch die dafür erforderlich werdenden Beiträge im Übermaß belastet zu werden. Die Tatsache, daß die Beklagte nach § 8 Abs 1 Satz 3 KVSG den Zuschuß an das Krankenversicherungsunternehmen zahlt, ist demgegenüber von nachrangiger Bedeutung. Dabei handelt es sich nur um die Festlegung einer Zahlungsmodalität, die nichts daran ändert, daß Inhaber des Anspruches auf den Bundeszuschuß und Beitragspflichtiger aus dem Versicherungsvertrag der Student bleibt. Sollte der Bundeszuschuß, aus welchen Gründen auch immer, nicht gezahlt werden - im vorliegenden Falle ist das geschehen -, bleibt der Student verpflichtet, seinen Beitrag in vollem Umfange selbst aufzubringen. Der Beitrag ist in der privaten Krankenversicherung die Versicherungsprämie als Gegenleistung für die Aufwendungen des Versicherers, die die Qualität des Versicherungsschutzes bestimmt.
Insofern besteht ein grundlegender Unterschied zu der Gestaltung der Rechtslage bei der Pflichtversicherung der Studenten. Der Bundeszuschuß nach § 381a Abs 2 RVO wird nicht dem pflichtversicherten Studenten zu seinem Beitrag gewährt, sondern steht unmittelbar dem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung als Ausgleich für seine Aufwendungen zu; er ist eine der gesetzlichen Krankenversicherung zufließende Subvention (vgl Krauskopf/Schroeder-Printzen aaO; Heinze aaO S 22). Die rechtliche Konstruktion des Bundeszuschusses macht deutlich, daß unter dem Betrag, den der Student zu zahlen hat, nur sein Beitrag zu verstehen sein kann, und zwar völlig übereinstimmend für die gesetzliche Pflichtversicherung wie für die private Krankenversicherung. In beiden Versicherungsarten ist der Student für den Versicherungsbeitrag zahlungspflichtig, in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 381a Abs 1 RVO, in der privaten Krankenversicherung durch Versicherungsvertrag. Schon daraus folgt, daß die Bezugsgröße, an der sich § 8 Abs 1 Satz 1 KVSG orientiert, die Summe von 25,-- DM sein muß.
Zu Recht hat das SG darauf hingewiesen, daß auch § 381a Abs 2 Satz 2 RVO für die Höhe des Zuschusses prozentual auf den Beitrag abstellt. In der auf Grund des § 8 Abs 2 KVSG ergangenen Rechtsverordnung - Bundeszuschußverordnung für privat versicherte Studenten vom 30. Oktober 1975 (BGBl I 2717) - ist der Verordnungsgeber offenbar auch von diesem Zusammenhang ausgegangen, denn in der Regelung über die für den Bundeszuschuß erforderlichen Nachweise verlangt er in § 1 Abs 3 Nr 3 den Nachweis über den vom Anspruchsberechtigten zu zahlenden monatlichen "Beitrag". Wenn es aber, wie die Beklagte meint, nicht auf die Höhe des Beitrags, sondern auf die von dem Studenten monatlich zu zahlende Geldsumme ankäme, hätte der Verordnungsgeber sinnvollerweise den Nachweis dieses Betrages fordern müssen. Ein weiterer Umstand bestätigt das Ergebnis: Die private Krankenversicherung weist häufig Regelungen auf, auf Grund deren dem Versicherten finanzielle Ermäßigungen zugestanden werden, wenn er eine bestimmte Zeit lang keine Versicherungsleistungen in Anspruch genommen hat. In solchen Fällen ändert sich zwar nicht die Beitragshöhe des Versicherungsvertrages, wohl aber wird dem Versicherten eine Gutschrift erteilt, auf Grund deren er nur eine niedrigere Summe zu zahlen hat. Es kann kaum zweifelhaft sein, daß dem Verordnungsgeber auch diese Art der Vertragsgestaltung bekannt ist. Wenn er dennoch den Nachweis über die Höhe des "Beitrages" fordert, so läßt sich daraus schließen, daß es auf die Höhe des jeweiligen Zahlungsbetrages nicht ankommen soll.
Schließlich spricht auch die Begründung zu § 8 KVSG (vgl BT-Drucks 7/2993 S 11) gegen die Ansicht der Beklagten. Dort wird ausgeführt, daß die privat versicherten Studenten in bezug auf den Bundeszuschuß nach § 381a Abs 2 RVO nicht schlechter gestellt sein sollen als die in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten. Gerade dieser Effekt träte aber bei der Klägerin ein, wenn man der Beklagten folgen wollte, denn sie müßte monatlich 39,60 DM für ihren Krankenschutz aufwenden, während ein pflichtversicherter Student nur 25,-- DM aufzubringen brauchte. Die Beklagte meint demgegenüber, daß diesem Ergebnis keine Bedeutung zukomme. Vielmehr sei zu beachten, daß die Klägerin als Privatversicherte im Falle der Zahlung des Bundeszuschusses besser gestellt werde als ein pflichtversicherter Student; sie brauche unter Anrechnung des Bundeszuschusses aus eigenen Mitteln nur die Summe von monatlich 24,60 DM aufzubringen, während ein pflichtversicherter Student eine finanzielle Belastung von 25,-- DM im Monat zu tragen habe. Diese Argumentation spricht nur scheinbar für die Beklagte, sie vergleicht bloße Zahlungsbeträge, ohne das Versicherungsverhältnis insgesamt zu beachten. Wenn der Gesetzgeber das Ziel verfolgte, den privat versicherten Studenten nicht schlechter zu stellen als den gesetzlich versicherten, so läßt sich ein zutreffender Vergleich der Positionen beider Versichertengruppen nur dann erreichen, wenn ihre versicherungsrechtliche und wirtschaftliche Stellung in der Gesamtauswirkung für den Studenten verglichen wird. Bereits Fischwasser hat in seinem Beitrag "Das Gesetz über die Krankenversicherung der Studenten" (Die Krankenversicherung 1975, 221, 234) mit Recht auf die unterschiedliche Art der Belastungen in der privaten und der gesetzlichen Krankenversicherung hingewiesen. Während der pflichtversicherte Student mit der Zahlung seines Beitrages bereits einen vollen Krankenschutz erlangt und ihn im Falle der Krankheit im wesentlichen keinerlei weitere Aufwendungen mehr wirtschaftlich belasten, bestehen in der privaten Krankenversicherung sogenannte Quotentarife, auf Grund deren dem Versicherten im Krankheitsfalle nur ein Teil der Krankheitskosten erstattet wird, während die restlichen Aufwendungen von ihm selbst getragen werden müssen. Dieser Selbstbehalt des Versicherten stellt uU eine erhebliche wirtschaftliche Belastung dar, die bei einem Vergleich der versicherungsmäßigen Position nicht außer acht gelassen werden darf. Es ist zwar richtig, daß eine solche wirtschaftliche Belastung nicht ständig eintritt, sondern nur im Krankheitsfalle, aber gerade für diesen Fall soll die Versicherung sozialen Schutz bieten. Stellt man das in Rechnung, so kann nicht davon gesprochen werden, daß ein privat versicherter Student besser gestellt sei als ein pflichtversicherter, selbst wenn der von ihm aufzubringende Beitragsanteil - nach Abzug des Bundeszuschusses - unter dem Betrag liegen sollte, den der pflichtversicherte Student als Beitrag aufzubringen hat.
Die Möglichkeit, daß der Bundeszuschuß die Belastung des privat versicherten Studenten in einem sozial nicht mehr vertretbaren Umfange mindern könnte, hat der Gesetzgeber nicht übersehen. Er hat dazu in der Begründung des Gesetzesentwurfes u § 8 KVSG (BT-Drucks 7/2993 S 11) ausgeführt: "Eines Bundeszuschusses bedarf es jedoch nicht, wenn der Beitrag zur privaten Krankenversicherung geringer ist als der nach § 381a Abs 1 RVO von dem Studenten und Praktikanten selbst aufzubringende Beitrag". Dieser Passus der Gesetzesbegründung zeigt eindeutig, daß es dem Gesetzgeber lediglich auf einen Vergleich der "Beiträge" aus der gesetzlichen Krankenversicherung und aus dem privaten Versicherungsvertrag ankam, und bestätigt damit die bereits aus dem Gesetzeswortlaut folgende Auslegung. Außerdem weist die Begründung auf den Sinn der Festsetzung eines Mindestbetrages in § 8 KVSG. Wenn nämlich die Versicherungsprämie niedriger ist als der Beitrag nach § 381a Abs 1 RVO, würde der Bundeszuschuß, der 60 vH dieses Beitrages beträgt, einen prozentual höheren Anteil der Prämie decken. Der Gesetzgeber wollte offenbar einen derartigen Vorteil der privatversicherten Studenten vermeiden.
Da die Klägerin einen höheren Beitrag als 25,-- DM zu zahlen hat, steht ihr der geforderte Bundeszuschuß zu. Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des SG, das der Klägerin den Anspruch zutreffend zugesprochen hatte, war daher zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen