Entscheidungsstichwort (Thema)
Streitgegenstand. ändernder, ersetzender oder modifizierender Verwaltungsakt. Quartalshonorarbescheid
Leitsatz (amtlich)
Eine Änderung, Ersetzung oder Modifizierung des Quartalshonorarbescheides iS der § 86, § 96 Abs 1 SGG ist nicht gegeben, wenn zusätzlich zu diesem ein weiterer Bescheid eine Mehrvergütung gemäß einer Modellvereinbarung gewährt. Auch eine “entsprechende” Anwendung der § 86, § 96 Abs 1 SGG kommt nicht in Betracht.
Normenkette
SGG §§ 86, 96 Abs. 1
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 21. Januar 2003 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin hat der Beklagten deren außergerichtliche Kosten für das Revisionsverfahren zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Tatbestand
I
Das Verfahren, in dem es um höheres Honorar geht, betrifft vorrangig die Frage der (Mit-)Anfechtung weiterer Vergütungsbescheide.
Die Klägerin, eine vertragsärztliche Gemeinschaftspraxis aus Chirurgen und Orthopäden in der Form einer BGB-Gesellschaft, begehrt eine höhere Vergütung für die von ihr in den Quartalen IV/1997 und I/1998 erbrachten ambulanten Operationsleistungen. Sie nahm in den Quartalen I/1996 bis II/1998 an einer Modellvereinbarung “Ambulantes Operieren” teil, die die zu 1. beigeladene AOK und die beklagte Kassenärztliche Vereinigung abgeschlossen hatten. Die Vereinbarung war zunächst am 17. Dezember 1996 für den Zeitraum vom 1. Januar 1996 bis zum 30. Juni 1997 zu Stande gekommen und wurde dann am 28. Juli 1998 rückwirkend für die weitere Zeit bis zum 30. Juni 1998 verlängert.
Die Vereinbarung regelte vor allem in DM-Beträgen angegebene Pauschalvergütungen für verschiedene Operationen sowie für nächtliche Unterbringung und Betreuung. Die Beklagte nahm die Berechnung und Zahlung an die Vertragsärzte vor. Sie erließ neben den Quartalsabrechnungsbescheiden jeweils zeitlich nachfolgend gesonderte Honorarbescheide über die nach der Modellvereinbarung zu zahlende Mehrvergütung (Mehrvergütungsbescheide).
Die Klägerin legte gegen die Mehrvergütungsbescheide für die Quartale I/1996 bis III/1997 jeweils Widersprüche ein, mit denen sie eine höhere Vergütung nach der Modellvereinbarung geltend machte. Gegen die zurückweisenden Widerspruchsbescheide erhob sie jeweils Klage. Das Sozialgericht hat die Klageverfahren verbunden und die Beklagte zur Neuberechnung der Mehrvergütungen nach der Modellvereinbarung für die Quartale I/1996 bis III/1997 (AOK-Bereich) und für die Quartale III/1996 bis II/1997 (Ersatzkassenbereich) verurteilt (Urteil vom 28. Juni 2000). Die Beklagte hat Berufung eingelegt.
Die Klägerin erhob gegen die Quartalsabrechnungsbescheide für IV/1997 und I/1998 (vom 20. April 1998 und vom 16. Juli 1998) jeweils Widerspruch (am 15. Mai 1998 und am 13. August 1998). Die Mehrvergütungsbescheide für die Quartale IV/1997 und I/1998 vom 30. Oktober 1998 focht sie nicht gesondert an.
Mit ihren Widersprüchen gegen die Quartalsabrechnungsbescheide für IV/1997 bis II/1998 beanstandete sie bestimmte Punkte, nämlich sachlich-rechnerische Richtigstellungen, die Regelungen über die Praxis- und Zusatzbudgets sowie die Zugrundelegung eines zu geringen Punktwertes. Die Beklagte wies die Widersprüche zurück. Sie führte aus, dass die Beanstandungen unberechtigt seien. Sie wies zudem darauf hin, dass in diesem Verfahren keine Möglichkeit bestehe, die Berechnungen der Mehrvergütungen nach der Modellvereinbarung zu überprüfen, weil die Klägerin die inzwischen darüber ergangenen gesonderten Bescheide nicht angefochten habe (Widerspruchsbescheid vom 24. Juli 2002).
Die Klägerin hat ihre Klage im bereits laufenden Berufungsverfahren auf diesen Bescheid erstreckt und höhere Mehrvergütungen nach der Modellvereinbarung begehrt. Sie hat geltend gemacht, die Beklagte hätte in ihrem Widerspruchsbescheid auch über die Mehrvergütungen entscheiden müssen, weil die darüber ergangenen Bescheide gemäß § 86 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Gegenstand der gegen die Quartalsabrechnungsbescheide gerichteten Widerspruchsverfahren geworden seien.
Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und die Klage der Klägerin abgewiesen (Urteil vom 21. Januar 2003). Zwar sei die Klageerweiterung sachdienlich; eine inhaltliche Überprüfung der Mehrvergütung nach der Modellvereinbarung für die Quartale IV/1997 und I/1998 scheide aber aus, da die Klägerin hinsichtlich dieser Quartale lediglich die Quartalsabrechnungsbescheide, nicht aber auch die späteren zusätzlichen Honorarbescheide über die Mehrvergütungen angefochten habe. Sie habe ihre Widersprüche gegen die Quartalsabrechnungsbescheide thematisch eingegrenzt, nämlich als Anfechtungsgründe die Rechtswidrigkeit sachlich-rechnerischer Richtigstellungen sowie der Regelungen über die Praxis- und Zusatzbudgets sowie des zu Grunde gelegten Punktwertes angeführt. Die Widerspruchsbegründung vom 15. Mai 1998 habe schon vom zeitlichen Ablauf her noch nicht die Bemessung der Nachvergütungen betreffen können, weil die Bescheide hierüber erst mit Datum vom 30. Oktober 1998 ergangen seien. Insoweit seien unterschiedliche Abrechnungsposten betroffen, die voneinander getrennte Teile der Abrechnung beträfen und keinen einheitlich anzufechtenden Regelungsgehalt darstellten, wie auch die Verwaltungspraxis der Beklagten mit gesondert ergehenden Bescheiden zeige.
Die Klägerin macht mit ihrer Revision geltend, die Honorarbescheide über die Mehrvergütungen für die Quartale IV/1997 bis I/1998 seien Gegenstand der Widerspruchsverfahren gegen die Quartalsabrechnungsbescheide geworden. Die gesonderten Honorarbescheide über die Mehrvergütungen hätten die Quartalshonorarbescheide im Sinne des § 86 SGG geändert bzw ergänzt, sodass die im Berufungsverfahren erfolgte – und vom LSG als sachdienlich bewertete – Erstreckung der Klage auf den Widerspruchsbescheid vom 24. Juli 2002 sie miterfasse. Dem könne nicht entgegengehalten werden, sie – die Klägerin – habe ihre Widersprüche gegen die Quartalsabrechnungsbescheide eingegrenzt. Sie habe diese ohne Eingrenzung eingelegt. Eine Einschränkung ergebe sich auch nicht aus den Begründungen der Widersprüche. Sei wie im vorliegenden Fall eine Begründung des Widerspruchs nicht vorgeschrieben, so führe eine dennoch gegebene Begründung nicht zur Begrenzung des Widerspruchsumfangs, sondern diene nur zur Verdeutlichung der Beschwer und zur Erleichterung der der Widerspruchsstelle obliegenden Überprüfung. In solchen Fällen müsse die Beklagte jedenfalls, wenn sie doch eine Eingrenzung durch die Begründung annehmen wolle, beim Widerspruchsführer nachfragen. Nur dies trage der Entscheidung des Großen Senats vom 19. Februar 1992 (BSGE 70, 133, 135 = SozR 3-1300 § 24 Nr 6 S 17 = NJW 1992, 2444) Rechnung, der eine Überprüfung unter allen rechtlichen und tatsächlichen Gesichtspunkten unabhängig von den in der Klageschrift aufgeführten fordere. Die Beklagte hätte schließlich auch deswegen keine Eingrenzung annehmen dürfen, weil sie – die Klägerin – schon in den Vorquartalen stets die Nachvergütungen als unzureichend beanstandet habe und keine Anhaltspunkte dafür bestanden hätten, dass bzw warum sie nun plötzlich mit der gleichen Nachvergütungsberechnung hätte einverstanden sein sollen. Rechtlich ohne Bedeutung sei der Hinweis, Einschränkungen von Rechtsmittelverfahren könnten wegen der Ermäßigung des Gegenstandswertes und der Reduzierung des Kostenrisikos gerade im Interesse von Rechtsmittelführern liegen, was im Übrigen allenfalls für die Anwaltsgebühren relevant sei. Mithin hätte das LSG die Bescheide vom 30. Oktober 1998 inhaltlich überprüfen müssen.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 21. Januar 2003 aufzuheben, soweit die Klage abgewiesen worden ist, und die Beklagte hinsichtlich der Quartale IV/1997 und I/1998 (AOK) – unter Änderung der Nachvergütungsbescheide für diese Quartale in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. Juli 2002 – zu verpflichten, sie – die Klägerin – unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält die im Berufungsurteil dargelegte Auffassung für zutreffend, dass die Klägerin die Bescheide über die Nachvergütungen nach der Modellvereinbarung für die Quartale IV/1997 und I/1998 nicht angefochten habe. Die Klägerin habe Widerspruch lediglich gegen die Quartalsabrechnungsbescheide eingelegt, und dies auch nur eingegrenzt auf bestimmte Teilbereiche der Honorarabrechnung. Hierin habe ein bloßer Teilwiderspruch gelegen. Die Teilbarkeit sei gerade für Honorarabrechnungen und Abrechnungsbescheide typisch. Das Vorliegen gesonderter Teile ergebe sich im vorliegenden Fall zudem daraus, dass der Vergütungsanspruch der Klägerin erst lange nach Ergehen der Quartalsabrechnungsbescheide entstanden sei, nämlich erst, nachdem am 28. Juli 1998 die Weitergeltung der Modellvereinbarung für die Quartale III/1997 bis II/1998 rückwirkend beschlossen worden sei und die Klägerin erneut ihre Teilnahme erklärt habe. Die Honorarbescheide über die Mehrvergütungen seien auch nicht gemäß § 86 SGG als Änderungen der Quartalshonorarbescheide in das Verfahren hineingewachsen. Diese Regelung erfasse solche Mehrvergütungsbescheide nicht. Ihre Anwendung in solchen Konstellationen hätte sonst die Einbeziehung nachträglicher Zahlungen jeglicher Art zur Folge, zB solcher aus erst später zum Abschluss gebrachten Sondervergütungsvereinbarungen mit den Krankenkassen und aus erst nachträglich abgeschlossenen Gesamtvergütungsvereinbarungen. Derartige Erweiterungen anhängiger Rechtsschutzverfahren würden erhebliche zusätzliche Rückstellungen und/oder die Aufnahme von Vorläufigkeitshinweisen in die Honorarbescheide erfordern.
Entscheidungsgründe
II
Die Revision der Klägerin – einer vertragsärztlichen Gemeinschaftspraxis in der Form einer BGB-Gesellschaft, die die Parteistellung der Gesellschafter nach entsprechender Rubrumsberichtigung eingenommen hat (hierzu s BGH NJW 2003, 1043; BGH NJW-RR 2004, 275, 276) – ist unbegründet. Denn das LSG ist im Ergebnis zu Recht zu der Auffassung gelangt, dass es die Vergütungsberechnungen nach der Modellvereinbarung für die AOK-Behandlungsfälle in den Quartalen IV/1997 und I/1998 wegen der Bestandskraft der Bescheide nicht hat überprüfen dürfen.
Die vom LSG als sachdienlich zugelassene Klageerweiterung gemäß § 99 Abs 1 SGG (zur Beschränkung der Überprüfung der Sachdienlichkeit s BSG SozR 4-2500 § 117 Nr 1 RdNr 16), mit der die Klägerin höhere Vergütungen nach der Modellvereinbarung “Ambulantes Operieren” für die Quartale IV/1997 und I/1998 gefordert hat, hat es dem Gericht nicht ermöglicht, die Berechnungen der Mehrvergütungen inhaltlich zu prüfen. Denn die Honorarbescheide über die Mehrvergütungen waren bestandskräftig. Sie waren weder gemäß § 86 SGG Gegenstand des Widerspruchsverfahrens gegen die Quartalsabrechnungsbescheide geworden, noch waren sie anderweitig angefochten worden.
Die Bescheide über die Mehrvergütungen nach der Modellvereinbarung wurden deshalb nicht gemäß § 86 SGG (= § 86 Abs 1 SGG in der damals – vor der zum 1. Januar 2002 erfolgten Aufhebung der Abs 2 bis 4 SGG – geltenden Fassung) Gegenstand des Widerspruchsverfahrens gegen die Quartalsabrechnungsbescheide, weil der in dieser Vorschrift geregelte Fall nicht gegeben war. § 86 SGG erfasst nur solche neuen Verwaltungsakte, die einen Verwaltungsakt, der bereits durch Widerspruch angefochten war, ändern oder – unter Aufrechterhaltung der belastenden Wirkung – ersetzen (zur Auslegung der §§ 86, 96 Abs 1 SGG s zB Binder in Binder/Bolay ≪Hrsg≫, SGG, 2003, § 86 RdNr 2, § 96 RdNr 7 f, und Pawlak in Hennig ≪Hrsg≫, SGG, § 96 RdNr 34 ff). Dabei ist erforderlich, dass in einen Verfügungssatz des früheren Bescheids durch einen späteren Bescheid eingegriffen wird, dh dass die Bescheide – zumindest teilweise – denselben Streitgegenstand betreffen (vgl dazu BSGE 45, 49, 52 = SozR 1500 § 96 Nr 6 S 12; BSGE 47, 168, 170 = SozR 1500 § 96 Nr 13 S 19 f; BSG SozR aaO Nr 27 S 35; s auch Großer Senat, BSGE 75, 159, 165 = SozR 3-1300 § 41 Nr 7 S 13 f; vgl ferner zB BSGE 83, 52, 53 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 202; BSG SozR aaO Nr 27 S 192; aus dem Schrifttum insbesondere Pawlak aaO RdNr 35-37, 207 f).
Dies war im Verhältnis von dem Quartalshonorarbescheid zu dem Mehrvergütungsbescheid nicht der Fall. Der Quartalsabrechnungsbescheid und der Mehrvergütungsbescheid ergingen auf unterschiedlicher Grundlage. Der Quartalsabrechnungsbescheid beschränkte sich auf die Honorarabrechnung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leitungen (EBM-Ä) und nach den weiteren Honorarregelungen wie dem Honorarverteilungsmaßstab (HVM); die Mehrvergütung nach der Modellvereinbarung hat ihre Grundlage nicht im EBM-Ä oder HVM, sondern allein in dieser Vereinbarung. Mithin tangierte der Mehrvergütungsbescheid nicht die Richtigkeit, den Bestand oder die Vollständigkeit des Quartalsabrechnungsbescheides und betraf damit nicht denselben Streitgegenstand wie der Quartalsabrechnungsbescheid. Daher war er im Verhältnis zu diesem kein nachträglich ändernder, ersetzender oder modifizierender Bescheid im Sinne des § 86 SGG.
Eine gegenständliche Überschneidung zwischen dem Mehrvergütungs- und dem Quartalsabrechnungsbescheid ergibt sich auch nicht daraus, dass die Bemessung der Mehrvergütung nach der Modellvereinbarung durch Ermittlung des Unterschiedes zwischen den hierin ausgeworfenen DM-Beträgen und den auf Grund von EBM-Ä und HVM gewährten Quartalspunktwerten erfolgte. Diese Differenzberechnung diente lediglich zur Feststellung der Höhe der selbstständigen Zusatzzahlung. Dies war erforderlich zur Vermeidung von Doppelhonorierungen. Anspruchsgrundlage für die Nachvergütung blieb allein die Modellvereinbarung, und der Quartalshonorarbescheid blieb als solcher unangetastet.
Schließlich kommt eine “entsprechende” Anwendung der §§ 86, 96 Abs 1 SGG auf den Mehrvergütungsbescheid nicht in Betracht. Zwar werden diese Regelungen im allgemeinen Sozialrecht über die Fälle ändernder, ersetzender und ergänzender Bescheide im genannten Sinne hinaus auch auf sog Folgebescheide, in denen “im Kern über dieselben Rechtsfragen” entschieden wird, analog angewendet (vgl hierzu zB BSGE 45, 49, 53 = SozR 1500 § 96 Nr 6 S 13; SozR 3-1500 § 96 Nr 3 S 5 mwN; sinngemäß auch BSGE 91, 128 = SozR 4-2700 § 157 Nr 1, jeweils RdNr 8; eingehend Pawlak aaO RdNr 114 ff). Eine solche analoge Anwendung ist jedoch bei den in Frage stehenden Mehrvergütungsbescheiden ausgeschlossen, da in ihnen wegen der unterschiedlichen Rechtsgrundlagen schon nicht im Kern über dieselben Rechtsfragen entschieden wurde wie in den Quartalsabrechnungsbescheiden. Zudem gilt der Bereich der entsprechenden Anwendung der §§ 86, 96 Abs 1 SGG ohnehin generell nicht für vertragsärztliche Honorarstreitigkeiten (BSGE 78, 98, 101 bis 103 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 36 bis 38; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 16 S 99; Nr 27 S 193).
Die inhaltliche Überprüfung der Bescheide über die Mehrvergütungen nach der Modellvereinbarung, die mithin nicht durch § 86 SGG eröffnet war, ist auch nicht aus anderem Grund, dh infolge Anfechtung dieser Bescheide, möglich gewesen. Voraussetzung hierfür wäre, dass die Klägerin sie entweder selbstständig oder innerhalb des bereits laufenden Widerspruchs- oder Gerichtsverfahrens rechtzeitig angefochten hätte. Ein selbstständiger Widerspruch gegen die Richtigkeit der Berechnungen der Mehrvergütungen für die Quartale IV/1997 und I/1998 liegt nicht vor, und auch innerhalb des bereits laufenden – gegen die Quartalsabrechnungsbescheide gerichteten – Widerspruchs- oder Gerichtsverfahrens ist keine rechtzeitige Anfechtung erfolgt. Erstmals mit ihrem Schriftsatz vom 30. April 2002 an das LSG hat sie auf die Nachvergütungsberechnungen Bezug genommen und deren Richtigkeit beanstandet. Zu diesem Zeitpunkt – mehr als dreieinhalb Jahre nach dem Ergehen der Bescheide – waren die Bescheide bestandskräftig. Denn die Jahresfrist, die für die Anfechtung von Bescheiden gilt, denen keine Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt ist (§ 66 Abs 2 SGG), war bereits abgelaufen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff).
Fundstellen
ArztR 2006, 48 |
MedR 2006, 65 |
SGb 2005, 278 |
SozR 4-1500 § 86, Nr. 2 |