Entscheidungsstichwort (Thema)
Haushaltshilfe bei einer Kurmaßnahme
Leitsatz (amtlich)
Der Anspruch auf Haushaltshilfe nach § 185b RVO setzt nicht voraus, daß die Beteiligung der Krankenkasse an den Kosten eines vom Sozialhilfeträger gewährten Kuraufenthalts sich auch auf die Kosten der Unterbringung und Verpflegung erstreckt; es genügt eine Beteiligung an den sonstigen Kurkosten.
Orientierungssatz
Die Kosten für eine Haushaltshilfe sind nicht ihrerseits Teil der Kosten für Kuren iS des § 187 Abs 1 S 1 Nr 1 Buchst a RVO, so daß der Krankenkasse insoweit kein Ermessen eingeräumt ist, sich durch entsprechende Einschränkung ihrer Zuschußbewilligung die Haushaltshilfe zu ersparen.
Normenkette
RVO § 185b Abs 1 Fassung: 1974-08-07, § 187 Fassung: 1977-06-27, § 184a Fassung: 1974-08-07, § 187 Abs 1 S 1 Nr 1 Buchst a
Verfahrensgang
SG Duisburg (Entscheidung vom 08.05.1981; Aktenzeichen S 21 Kr 143/80) |
Tatbestand
Die klagende Sozialhilfeträgerin begehrt von der beklagten Betriebskrankenkasse den Ersatz der Kosten für eine Haushaltshilfe, die sie dem beigeladenen Versicherten gewährt hat.
Die Klägerin gewährte der Ehefrau des Beigeladenen für die Zeit vom 6. Mai bis 3. Juni 1980 eine Kur, die bis zum 22. Mai 1980 als Badekur durchgeführt und an diesem Tag durch Einlieferung der Ehefrau des Beigeladenen in ein Krankenhaus beendet wurde. Am 20. März 1980 hatte sich die Beklagte der Klägerin gegenüber bereit erklärt, nach den Richtlinien ihres Vorstandes die Kosten der badeärztlichen Behandlung sowie die Kosten der vom Badearzt verordneten Kurmittel nach den ortsüblichen Sätzen bis zum Höchstbetrag von 500,- DM zu übernehmen. Im Haushalt des Beigeladenen lebten damals neben einer 21jährigen geistig behinderten Pflegetochter, die eine beschützende Werkstätte besuchte, noch sieben Kinder im Alter zwischen 18 und 6 Jahren, von denen drei eine Lehre, drei die Schule und das jüngste Kind den Kindergarten besuchten.
Während der Kur führte in der Zeit vom 6. bis 21. Mai 1980 eine Haushaltshilfe den Haushalt des Beigeladenen an Werktagen täglich sieben Stunden und an zwei Werktagen, in denen der Beigeladene arbeitsfrei hatte, täglich vier Stunden; bei einem Stundensatz von 18,46 DM entstanden daraus insgesamt 1.310,66 DM Kosten. Für den Kuraufenthalt der Ehefrau des Beigeladenen entstanden bis zum Abbruch der Kur 756,12 DM Unterbringungskosten, die die Klägerin übernahm, sowie 69,71 DM Badearztkosten und 148,70 DM Kurmittelkosten, die die Beklagte übernahm (insgesamt 218,41 DM).
Nachdem sich die Beklagte geweigert hatte, die Kosten der vom Beigeladenen beantragten Haushaltshilfe zu übernehmen, bezahlte die Klägerin diese Kosten und machte einen Anspruch nach § 1531 der Reichsversicherungsordnung (RVO) bei der Beklagten geltend. Diese verweigerte die Erstattung mit der Begründung, sie sei dazu deshalb nicht verpflichtet, weil sie sich weder ganz noch teilweise an den Kosten der Unterbringung der Ehefrau des Beigeladenen beteiligt habe.
Dieser Auffassung hat sich das Sozialgericht (SG) Duisburg im klageabweisenden Urteil vom 8. Mai 1981 angeschlossen. Es hat ausgeführt, unter Berücksichtigung der Verhältnisse im Haushalt des Beigeladenen erscheine eine Haushaltshilfe nur an den Tagen, an denen er nicht arbeitsfrei gehabt habe, und auch dann nur für vier Stunden täglich angemessen, so daß schon deshalb nur eine Erstattung von 664,56 DM - statt der beantragten 1.310,66 DM - in Betracht kommen könne. Aber auch insoweit bestehe ein Ersatzanspruch nicht, weil die Beklagte mit der Übernahme der Badearztkosten und der Kosten der Kurmittel die Kosten des Kuraufenthalts nicht iS von § 185b Abs 1 RVO teilweise getragen habe. Hierzu sei nämlich eine Beteiligung an den Kosten der Unterbringung und Verpflegung während der Kur in Gestalt eines täglichen Zuschußbetrages notwendig.
Mit der vom SG zugelassenen und mit Zustimmung der Beklagten eingelegten Sprungrevision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 185b RVO und beantragt, das Urteil des SG Duisburg vom 8. Mai 1981 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 664,56 DM zu zahlen.
Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Der Beigeladene hat sich zur Revision nicht geäußert.
Die Beteiligten sind damit einverstanden, daß der Senat durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 124 Abs 2 des Sozialgerichtsgesetzes -SGG-).
Entscheidungsgründe
Die Revision der Klägerin ist begründet. Die Beklagte ist verpflichtet, ihr die für die Haushaltshilfe aufgewandten Kosten in der beantragten Höhe von 664,56 DM zu ersetzen.
Der auf § 1531 RVO iVm §§ 1532, 1533 RVO gestützte Ersatzanspruch des klagenden Sozialhilfeträgers setzt einen Anspruch des Beigeladenen auf Haushaltshilfe nach § 185b RVO voraus. Ein solcher Anspruch ist gegeben.
Nach § 185b Abs 1 RVO erhalten Versicherte Haushaltshilfe, wenn ihnen oder ihrem Ehegatten wegen Aufenthalts in einem Krankenhaus oder in einer Entbindungsanstalt oder wegen eines Kuraufenthalts, dessen Kosten von der Krankenkasse ganz oder teilweise getragen werden, die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Voraussetzung ist ferner, daß im Haushalt ein Kind lebt, das das achte - nicht wie das SG meint, das erste - Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Diese die Verhältnisse im Haushalt des Beigeladenen betreffenden Voraussetzungen waren nach den unangegriffenen Feststellungen des SG gegeben. Die Beklagte hat auch die Kosten des Kuraufenthalts, dessentwegen die Weiterführung des Haushalts nicht möglich war und der die beantragte Haushaltshilfe erforderlich machte, teilweise getragen. Sie hätte deshalb dem Beigeladenen Haushaltshilfe als Sachleistung gewähren müssen. Die Beklagte hat aber seinerzeit eine Ersatzkraft nicht gestellt, so daß die Klägerin hinsichtlich der für die beschaffte Ersatzkraft aufgewandten Kosten einen Ersatzanspruch nach § 1531 RVO gegen die Beklagte hat. Die Angemessenheit der von ihr nunmehr nur noch in Höhe von 664,56 DM geltend gemachten Kosten steht außer Zweifel und ist auch hinsichtlich des erforderlichen Umfangs der von der Ersatzkraft erbrachten Arbeitsleistung nicht mehr streitig.
Dem Anspruch steht nicht entgegen, daß die Beklagte von den Kosten des Kuraufenthalts nur die kurärztliche Behandlung und die Kurmittel (bis zur Höhe von 500,-- DM) übernommen hat. Auch insoweit hat die Beklagte die Kosten des Kuraufenthalts teilweise iS von § 185b Abs 1 RVO getragen. Die gegenteilige Auffassung der Beklagten, daß Haushaltshilfe von ihr stets nur dann zu gewähren sei, wenn sie bei Teilnahme an einer Kurmaßnahme Unterbringungskosten nach Maßgabe von § 187 (Abs 1) Nr 1 Buchst a bzw Nr 3 RVO iVm der Satzung ganz oder teilweise getragen habe (vgl die Neufassung des gemeinsamen Rundschreibens der Spitzenverbände der Versicherungsträger sowie der Bundesanstalt für Arbeit zur Haushaltshilfe vom 31. Oktober 1980, in: Ersatzkasse 1981, 73 f, Nr 2.1), findet weder im Wortlaut des § 185b Abs 1 RVO noch in der aus dieser Bestimmung erkennbaren Gesetzessystematik einen Anhalt.
Das Gesetz verlangt als Voraussetzung für den Anspruch auf Haushaltshilfe insoweit nur, daß die Kosten eines Kuraufenthalts von der Krankenkasse "ganz oder teilweise" getragen werden. Hierbei ist nicht nach (eigentlichen) Kosten des Aufenthalts - Unterbringungs- und Verpflegungskosten - und anderen Kosten differenziert; vielmehr umfaßt der gewählte weitere Begriff der Kosten des Kuraufenthalts sprachlogisch alle mit dem Aufenthalt verbundenen Kosten, also neben den bereits genannten Kosten auch die Badearzt- und Kurmittelkosten. Auch wenn nur Kosten der letztgenannten Art übernommen werden, ist grundsätzlich von der Krankenkasse Haushaltshilfe zu gewähren.
Auch aus Sinn und Zweck der Haushaltshilfe läßt sich nicht herleiten, daß sie dem Versicherten bei einem Kuraufenthalt seiner Ehefrau nur zustehen soll, wenn die Krankenkasse an der Tragung der eigentlichen Unterbringungskosten - jedenfalls teilweise - beteiligt ist.
Die durch das Gesetz zur Verbesserung von Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung (KVLG) vom 19. Dezember 1973 (BGBl I 1925) eingeführte selbständige Pflichtleistung "Haushaltshilfe" soll als Leistungsverbesserung den Ausfall ausgleichen, der dem Versicherten dann entsteht, wenn die Weiterführung seines Haushalts wegen eines Kuraufenthalts nicht möglich ist. Die damit bezweckte Entlastung des Versicherten ist an spezielle Voraussetzungen in der häuslichen Situation des Versicherten gebunden, wobei es bis zur Änderung des § 185b Abs 1 RVO durch das Rehabilitations-Angleichungsgesetz (§ 21 Nr 10 RehaAnglG vom 7. August 1974, BGBl I 1881) unerheblich war, ob die Kasse überhaupt an den Kosten des Kuraufenthalts beteiligt war. Insoweit forderte das Gesetz nur, daß ein Sozialleistungsträger die Kosten der Kur ganz oder teilweise übernommen hat (vgl die Begründung zum Entwurf des KVLG, BT-Drucks 7/377, S 5 zu § 1 Nr 2 -§ 185b RVO -). Sozialleistungsträger in diesem Sinne waren neben den Trägern der Sozialversicherung (also den Kranken-, Unfall- und Rentenversicherungsträgern) auch die Versorgungsämter, die Entschädigungsbehörden sowie die Sozialhilfeträger; auch ein Kostenzuschuß eines Sozialhilfeträgers löste daher - unabhängig von seinem Umfang - den Anspruch auf Haushaltshilfe gegen die Krankenkasse aus (vgl Picard, DOK 1974, 2; Brackmann, Handbuch der Sozialversicherung, Bd II S 403a, b). Diese Regelung ist durch das RehaAnglG mit Wirkung vom 1. Oktober 1974 dahin geändert worden, daß für die Krankenkasse die Verpflichtung zur Gewährung von Haushaltshilfe nur noch dann besteht, wenn die Kosten für einen Kuraufenthalt von ihr selbst ganz oder teilweise getragen werden. Diese Einschränkung erfolgte im Hinblick darauf, daß nunmehr Haushaltshilfe als ergänzende Leistung von allen Trägern der Rehabilitation gewährt wird; um Leistungsüberschneidungen bei diesen zu vermeiden, war es deshalb erforderlich, die in der gesetzlichen Krankenversicherung bereits eingeführte Haushaltshilfe auf die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu begrenzen (vgl die Begründung zum RehaAnglG in BT-Drucks 7/2256, S 11 zu Nr 9a - § 185b RVO -). Als Leistungen der Krankenversicherung in diesem Sinne kommen ua die Behandlung in Kur- oder Spezialeinrichtungen iS von § 184a RVO (eingefügt durch § 21 Nr 9 RehaAnglG) sowie die satzungsmäßigen Mehrleistungen bei Kurmaßnahmen iS von § 187 RVO in Betracht. Hinsichtlich der vollen Kostenübernahme verweist nunmehr § 185b Abs 1 Satz 1 RVO in erster Linie auf § 184a RVO, wonach die Kasse Behandlung "mit Unterkunft und Verpflegung" in Kur- oder Spezialeinrichtungen gewähren kann, wenn dies erforderlich ist, um eine Krankheit zu heilen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten, und wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften (mit Ausnahme besonders genannter Bestimmungen) oder nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) solche Leistungen nicht gewährt werden können. Sind diese Voraussetzungen erfüllt, so ist die - gegenüber den anderen Sozialleistungsträgern subsidiäre - Leistungspflicht der Krankenkasse in vollem Umfang gegeben; sie muß - wenn auch in Form der Sachleistung - die gesamten Kurkosten tragen, ohne Unterschied, um welche Kostenart (Unterbringungskosten, Verpflegungskosten, Badearztkosten, Kurmittelkosten oder Transportkosten) es sich handelt. Die Fälle, in denen die Krankenkasse Kosten eines Kuraufenthalts nur teilweise trägt - also auch ohne Kosten der Unterkunft und Verpflegung - sind mithin diejenigen des § 187 RVO. Diese Vorschrift bestimmt bezüglich der hier streitigen Kurmaßnahmen in Abs 1 Nr 1 Buchst a (in der seit 1. Juli 1977 geltenden Fassung durch Art 1 § 1 Nr 13 des Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetzes -KVKG- vom 27. Juni 1977, BGBl I 1609), daß die Satzung "Zuschüsse zu den Kosten für Kuren" zur Beseitigung von Gesundheitsschwächen vorsehen kann (zum Begriff des Zuschusses vgl BSG SozR 2200 § 187 Nr 10). Dabei ist wiederum - wie bei § 185b RVO - nicht zwischen den verschiedenen Arten von Leistungen bzw Kosten für Kuren unterschieden. Der Krankenkasse ist es danach freigestellt, - falls sie nicht die gesamten Kosten der Kur gem § 187 Abs 1 Satz 2 RVO übernimmt - einen Teil der Kosten als Zuschuß zu gewähren, etwa in Höhe eines bestimmten Tagessatzes oder eines Prozentsatzes von den Gesamtkosten der Kur, oder sie kann einzelne Kostenarten ganz oder bis zu einem bestimmten Betrag übernehmen (BSG SozR 2200 § 194 Nr 5). Für den letztgenannten Weg hat sich die Beklagte im vorliegenden Fall entschieden, indem sie gemäß den Richtlinien ihres Vorstandes die kurärztlichen Kosten ganz und die Kurmittelkosten bis zur Höhe von 500,-- DM übernommen hat. Aus dieser im Ermessensrahmen des § 187 RVO zulässigen Entscheidung der Krankenkasse, von einer einheitlichen Maßnahme (Kuraufenthalt) nur einzelne Teilleistungen unter Ausschluß aller übrigen Leistungen zu übernehmen, kann jedoch eine unterschiedliche Rechtsfolgenwirkung in bezug auf die als eigenständige Sachleistung der Krankenversicherung ausgestaltete Haushaltshilfe nicht hergeleitet werden. Die Kosten für eine Haushaltshilfe sind nicht ihrerseits Teil der Kosten für Kuren iS des § 187 Abs 1 Nr 1 Buchst a RVO, so daß der Krankenkasse insoweit kein Ermessen eingeräumt ist, sich durch entsprechende Einschränkung ihrer Zuschußbewilligung die Haushaltshilfe zu ersparen. Vielmehr reicht nach der gesetzlichen Ausgestaltung der Haushaltshilfe in § 185b RVO bereits die Entscheidung der Krankenkasse zur Übernahme von Teilen der Gesamtkosten - auch hinsichtlich einzelner Kostenarten - aus, um die Annahme zu begründen, daß es sich bei dem Kuraufenthalt um eine iS der Krankenversicherung erforderliche Leistung gehandelt hat. Allein hierauf stellt § 185b RVO ab; hingegen ist nicht gefordert, daß die Unterbringung selbst von der Krankenkasse übernommen bzw geschuldet wird. Beteiligt sie sich überhaupt an den Gesamtkosten eines Kuraufenthalts, so muß sie als Folgekosten die Kosten der Haushaltshilfe nach § 185b RVO tragen, ohne daß ihr diese Bestimmung die Möglichkeit ließe, durch ihre Satzung oder im Einzelfall mit dem Ausschluß der Übernahme von Unterbringungs- und Verpflegungskosten auch die damit verbundenen Folgekosten - hier Haushaltshilfe - auszuschließen.
Etwas anderes ergibt sich hier auch nicht daraus, daß das RehaAnglG die Haushaltshilfe in § 12 unter Nr 6 als "ergänzende" Leistung nennt. Es kann dahingestellt bleiben, ob die Krankenkasse im Hinblick auf diese Vorschrift seit Inkrafttreten des RehaAnglG Haushaltshilfe bei einem im Zusammenhang mit einer Rehabilitationsmaßnahme durchgeführten Kuraufenthalt nur noch zu gewähren hat, wenn sie auch die Grundkosten dieses Aufenthalts, nämlich Kosten für Unterkunft und Verpflegung, wenigstens teilweise trägt. Abgesehen davon, daß im vorliegenden Fall der Ehefrau des Beigeladenen keine Rehabilitationsmaßnahme (§§ 10, 11 RehaAnglG) gewährt worden ist, kann sich eine derartige Einschränkung allenfalls gegenüber den vom RehaAnglG erfaßten Rehabilitationsträgern des § 2 Abs 1 und 2 RehaAnglG ergeben, nicht aber gegenüber dem Sozialhilfeträger, dessen - subsidiäre - Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG) bisher nicht in das RehaAnglG einbezogen worden sind (§ 2 Abs 3 RehaAnglG). Das ergibt sich schon aus der historischen Entwicklung (vgl BSG SozR 2200 § 185b Nr 5). Die Haushaltshilfe wurde als Rehabilitationsleistung ("ergänzende Leistung zur Rehabilitation", vgl BT-Drucks 7/2245 S 11 § 12) erst auf Antrag des Bundestagsausschusses für Arbeit und Sozialordnung in den Gesetzentwurf aufgenommen. Damit war eine verbessernde Maßnahme gemeint; denn das RehaAnglG erklärte erstmals auch die Kassen der gesetzlichen Krankenversicherung zu Rehabilitationsträgern. Darüber hinaus verpflichtete das Gesetz alle Rehabilitationsträger zur Zusammenarbeit, zugleich aber jeden einzelnen von ihnen dazu, die Leistungen der Rehabilitation so vollständig und umfassend zu erbringen, daß Leistungen eines anderen Trägers nicht erforderlich werden (vgl § 2 Abs 1, § 5 Abs 1 und 2 RehaAnglG). Daraus könnte, wenn eine Leistung - hier Kurmaßnahme - von einem anderen Rehabilitationsträger im Rahmen seiner Zuständigkeit erbracht wird, die Einschränkung abgeleitet werden, daß nicht die Krankenkasse, sondern der zuständige Rehabilitationsträger, der die Grundkosten des Aufenthalts übernommen hat, auch die Haushaltshilfe als ergänzende Leistung zu erbringen hat (§ 569a Nr 4, § 1237b Abs 1 Nr 5 RVO; § 14b Abs 1 Nr 5 AVG; § 36b Abs 1 Nr 5 RKG; § 11 Abs 4, § 26 Abs 3 Nr 4 BVG, § 56 Abs 3 Nr 5 AFG). Anhaltspunkte dafür, daß die zur Zeit des Inkrafttretens des RehaAnglG in der gesetzlichen Krankenversicherung schon bestehende Verpflichtung zur Gewährung von Haushaltshilfe auch gegenüber dem vom RehaAnglG nicht erfaßten Sozialhilfeträger, der im Rahmen von § 36 Abs 2 BSHG einen Kuraufenthalt gewährt, entsprechend eingeschränkt werden sollte, sind nicht ersichtlich.
Die vom SG angesprochene Frage, von welchem Prozentsatz an die Krankenkasse die Kosten des Kuraufenthalts "teilweise" getragen hat, bedarf hier keiner abschließenden Erörterung. Denn im vorliegenden Fall haben die Kosten der von der Beklagten übernommenen kurärztlichen Behandlung und der Kurmittel mehr als 20 % der Gesamtkosten des gewährten Kuraufenthalts betragen und fallen damit jedenfalls nicht unerheblich ins Gewicht. Abgesehen davon erscheint es zweifelhaft, ob dem Begriff der teilweisen Kostentragung iS von § 185b Abs 1 Satz 1 RVO ähnlich wie dem Begriff des Unterhalts iS von § 1265 RVO, der begrifflich ein materielles Gewicht der erbrachten Unterhaltsleistung in bezug auf den Lebensbedarf erfordert (25 % des sozialhilferechtlichen Mindestbedarfs), ein entsprechend quantifiziertes Gewicht abverlangt werden darf (vgl hierzu Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Anm 2 zu § 185b RVO). Andernfalls hätte es die Krankenkasse über § 187 Abs 1 Nr 1 RVO in der Hand, sich durch eine entsprechende Begrenzung des Zuschusses der ihr nach § 185b RVO obliegenden Sachleistung zu entziehen. Dies wäre mit dem Rechtsanspruch des Versicherten auf Gewährung einer Haushaltshilfe bei Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen nicht vereinbar.
Mithin muß die Beklagte verurteilt werden, der Klägerin die Kosten der Haushaltshilfe in der beantragten Höhe zu ersetzen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen