Entscheidungsstichwort (Thema)
Ersatzanspruch für Kranken- und Hausgeld bei rückwirkend zugebilligtem Übergangsgeld
Leitsatz (amtlich)
RVO § 183 Abs 3 S 2 und 3 ist entsprechend anzuwenden, wenn während des Bezugs von Übergangsgeld Krankengeld gewährt wird (RVO § 183 Abs 6 S 1).
Orientierungssatz
1. Bewilligt der Rentenversicherungsträger Übergangsgeld für eine Zeit, für die bereits Krankengeld (Hausgeld) gezahlt ist, so geht der Anspruch auf Übergangsgeld bis zur Höhe des gezahlten Krankengeldes (Hausgeldes) auf die Krankenkasse über; übersteigt das Krankengeld (Hausgeld) das Übergangsgeld, so kann die Krankenkasse den überschießenden Betrag nicht vom Versicherten zurückfordern.
2. Zahlt der Rentenversicherungsträger Übergangsgeld an den Versicherten, obwohl ihm bekannt ist, daß die Krankenkasse für dieselbe Zeit Krankengeld (Hausgeld) gewährt hat, so wird er von seiner Schuld gegenüber der Krankenkasse nicht befreit (BGB § 407 Abs 1 iVm BGB § 412).
3. Die Krankenkasse kann lediglich dann vom Versicherten die Herausgabe des nachgezahlten Übergangsgeldes gemäß BGB § 816 Abs 2 verlangen, wenn sie die Zahlung des Übergangsgeldes an den Versicherten genehmigt und damit die ihr gegenüber bestehende Schuld des Rentenversicherungsträgers zum Erlöschen gebracht hat.
Normenkette
RVO § 183 Abs. 3 S. 2 Fassung: 1961-07-12; BGB § 412 Fassung: 1896-08-18, § 407 Abs. 1 S. 1 Fassung: 1896-08-18; RVO § 183 Abs. 6 Fassung: 1961-07-12, Abs. 6 S. 1 Fassung: 1961-07-12; BGB § 816 Abs. 2 Fassung: 1986-08-18
Tenor
Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 8. Oktober 1963 und des Sozialgerichts Hannover vom 1. Februar 1963 aufgehoben.
Der Bescheid der Beklagten vom 16. Mai 1962 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26. Juni 1962 und der Bescheid vom 10. Januar 1963 werden aufgehoben.
Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits zu erstatten.
Gründe
Die Klägerin erhielt von der beklagten Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) Krankengeld von täglich 13,- DM für die Zeit vom 2. August bis 21. November 1961. Vom 22. November 1961 bis 3. Januar 1962 gewährte ihr die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) Heilbehandlung. Vom 4. Januar bis 9. September 1962 erhielt die Klägerin wiederum Krankengeld von der AOK.
Die BfA bewilligte der Klägerin mit Bescheid vom 6. April 1962 Übergangsgeld für die Zeit vom 3. Juli bis 21. November 1961 von täglich 10,90 DM nach § 18 Abs. 1 Satz 2 des Angestelltenversicherungsgesetzes (AVG). Sie wies in dem Bescheid darauf hin, daß die Klägerin verpflichtet sei, Barleistungen, die sie von der Krankenkasse erhalten habe und zurückzahlen müsse, aus dem Übergangsgeld zu erstatten. Die AOK, die am 15. April 1962 eine Abschrift des Bescheides erhalten hatte, bat am 16. April 1962 die BfA unter Hinweis auf § 183 Abs. 3, 5 und 6 der Reichsversicherungsordnung (RVO) um Überweisung von 1.220,80 DM (112 Tage zu je 10,90 DM für die Zeit vom 2. August bis 21. November 1961) aus der Nachzahlung des Übergangsgeldes. Die AOK sandte eine Abschrift ihres Schreibens an die Klägerin. Die BfA überwies Anfang Mai 1962 die Nachzahlung des Übergangsgeldes an die Klägerin und teilte dies der AOK mit (10. Mai 1962).
Hierauf forderte die AOK die Klägerin mit Bescheid vom 16. Mai 1962 auf, 1.456,- DM (112 Tage zu je 13,- DM) zurückzuzahlen. Sie begründete dies damit, daß nach § 183 Abs. 6 RVO der Anspruch auf Krankengeld durch die Gewährung von Übergangsgeld entfallen sei; das Krankengeld sei daher zu Unrecht gezahlt worden. In der Folgezeit rechnete die AOK zur Tilgung ihres Erstattungsanspruchs gegenüber dem Anspruch der Klägerin auf Krankengeld für die Zeit vom 31. Mai bis 9. September 1962 von 1.326,- DM mit 663,- DM auf (Bescheid vom 10. Januar 1963).
Der Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid der AOK vom 16. Mai 1962 wurde zurückgewiesen.
Im anschließenden Verfahren vor dem Sozialgericht (SG) beantragte die Klägerin, den Bescheid vom 16. Mai 1962 und den Widerspruchsbescheid aufzuheben und festzustellen, daß sie nicht verpflichtet sei, das für die Zeit vom 2. August bis 21. November 1961 erhaltene Krankengeld an die AOK zurückzuzahlen. Das SG Hannover änderte mit Urteil vom 1. Februar 1963 den Bescheid vom 16. Mai 1962 und den Widerspruchsbescheid dahin, daß die Klägerin nur 1.220,80 DM an die AOK zurückzuzahlen habe. Es führte zur Begründung aus, § 183 Abs. 3 Satz 2 und 3 RVO sei bei rückwirkender Gewährung von Übergangsgeld an Versicherte, die während der gleichen Zeit Krankengeld bezogen haben, entsprechend anzuwenden, weil die Interessenlage und der Zweck des Gesetzes - Vermeidung von Doppelleistungen - gleich seien. Da das Übergangsgeld täglich nur 10,90 DM gegenüber dem Krankengeld von täglich 13,- DM betragen habe, gehe der Anspruch der AOK nur auf Zahlung von 10,90 DM täglich, für 112 Tage auf 1.220,80 DM.
Das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen hat mit Urteil vom 8. Oktober 1963 die Berufung der Klägerin mit der Maßgabe zurückgewiesen, daß der Erstattungsanspruch der AOK gegen die Klägerin 557,80 DM beträgt. Es hat ausgeführt, der Anspruch der Klägerin auf Krankengeld für die Zeit vom 2. August bis 21. November 1961 sei infolge der Gewährung von Übergangsgeld, das ebenfalls Lohnersatzfunktion habe, entfallen. Die Voraussetzungen eines Erstattungsanspruches der AOK, daß Leistungen zu Unrecht gewährt seien und die Geltendmachung des Erstattungsanspruchs nicht gegen Treu und Glauben verstoße, seien gegeben. Der gutgläubige Verbrauch des Krankengeldes durch die Klägerin schließe den Erstattungsanspruch nicht aus, weil die Klägerin nachträglich für die gleiche Zeit Übergangsgeld erhalten habe, so daß die weggefallene Bereicherung wieder gegeben sei. Die Klägerin habe aus dem Bescheid der BfA vom 6. April 1962 und dem Schreiben der AOK an die BfA vom 16. April 1962 entnehmen müssen, daß die AOK einen Teil der Nachzahlung beanspruche. Die Klägerin sei daher nach Treu und Glauben verpflichtet gewesen, die Nachzahlung, die sie Anfang Mai 1962 erhalten habe, bis zur Klärung der Rechtsfrage zurückzuhalten. Da der Erstattungsanspruch begründet sei, brauche nicht erörtert zu werden, ob die AOK in analoger Anwendung des § 183 Abs. 3 und 5 RVO Gläubigerin des Anspruchs auf Übergangsgeld geworden sei. Revision ist zugelassen.
Mit der Revision beantragt die Klägerin, die Urteile des LSG und des SG sowie den Bescheid vom 16. Mai 1962 in der Fassung des Widerspruchsbescheides und den Bescheid vom 10. Januar 1963 aufzuheben. Sie ist der Auffassung, bei § 183 Abs. 6 RVO könne ein gesetzlicher Übergang des Anspruchs auf Übergangsgeld nicht angenommen werden. Auch sei das Übergangsgeld mehr als ein Lohnersatz; denn es solle den Genesungswillen stärken und vom Rentendenken abhalten. Da keine Forderung übergegangen sei, käme es darauf an, ob die AOK das Krankengeld zurückfordern könne. Dies sei nicht der Fall, weil die Klägerin das Krankengeld aufgrund bindenden Verwaltungsaktes zu Recht bezogen habe und es bei der Nachzahlung des Übergangsgeldes schon gutgläubig verbraucht gehabt habe. Der Verwaltungsakt sei nicht beseitigt worden.
Die AOK beantragt, die Revision zurückzuweisen. Sie meint, bei nachträglicher Bewilligung von Übergangsgeld sei der Anspruch auf Krankengeld auch für die Vergangenheit erloschen. Die Klägerin habe das Krankengeld daher zu Unrecht erhalten. Das LSG habe nicht festgestellt, daß der Zahlung des Krankengeldes ein Verwaltungsakt zugrunde gelegen habe. Das Auszahlen des Krankengeldes sei schlichtes Verwaltungshandeln. Die Klägerin sei infolge der Belehrung über ihre Erstattungspflicht in dem Bescheid der BfA bösgläubig gewesen. Die Revision der Klägerin ist begründet.
Nach § 183 Abs. 6 RVO entfällt der Anspruch auf Krankengeld, solange von einem Träger der Rentenversicherung Übergangsgeld gewährt wird. Hiermit schränkt das Gesetz, wie in § 183 Abs. 3, 4 und 5 RVO, den gleichzeitigen Bezug von Leistungen der Träger der Rentenversicherung und der Krankenversicherung, die beide Lohnersatzfunktion haben, ein. Es macht dabei keinen Unterschied, ob das Übergangsgeld laufend oder rückwirkend für eine abgelaufene Zeit bewilligt wird (§ 18 Abs. 1 und 2 AVG). Eine Doppelleistung wird daher in beiden Fällen ausgeschlossen.
In § 183 Abs. 3 und 5 RVO berücksichtigt der Gesetzgeber mit dem Forderungsübergang, daß die Krankenkasse bei Eintritt des Versicherungsfalls der Krankheit sofort Krankengeld zahlen muß (§ 210 RVO) und nicht die Entscheidung über einen Rentenantrag abwarten kann. Damit wird erreicht, daß Doppelleistungen auf jeden Fall wirksam verhindert werden. Das Gesetz überläßt der Krankenkasse nicht den im Erfolg unsicheren Weg, einen Rückforderungsanspruch wegen zu Unrecht geleisteten Krankengeldes gegen den Versicherten durchsetzen zu müssen. Deshalb verbleibt dem Versicherten das gezahlte Krankengeld; die Krankenkasse wird dafür durch den Übergang des Anspruchs auf Rente entschädigt.
§ 183 Abs. 6 RVO regelt nicht ausdrücklich, wie eine Doppelleistung zu verhindern oder auszugleichen ist, wenn nachträglich Übergangsgeld für eine Zeit bewilligt wird, für die Krankengeld bereits gezahlt ist. Das Fehlen einer entsprechenden Vorschrift stellt eine Lücke im Gesetz dar, die auszufüllen ist; denn es ist kein überzeugender Grund dafür ersichtlich, daß der Gesetzgeber sich gerade bei nachträglich bewilligtem Übergangsgeld mit einem oft schwer zu verwirklichenden Anspruch der Krankenkasse gegen den Versicherten auf Rückzahlung des Krankengeldes begnügen wollte. Der Wille des Gesetzgebers, Doppelleistungen auf jeden Fall auszuschließen, kommt in § 183 Abs. 3, 4, 5 und 6 RVO gleichermaßen zum Ausdruck. Im Rentenverfahren wird die Leistung meist schon für eine vor Erlaß des Bescheids liegende Zeit festgestellt. Dagegen wird das Übergangsgeld, das grundsätzlich während der Durchführung der Maßnahmen der Heilbehandlung und Berufsförderung zu zahlen ist und die Sicherstellung des Lebensunterhaltes während dieser Zeit bezweckt (§§ 1237 Abs. 4, Buchst. a, 1241 Abs. 2 RVO), in der Regel laufend gezahlt. Ein nachträgliches Zusammenfallen mit bereits gezahltem Krankengeld kommt daher beim Übergangsgeld in den Regelfällen nicht vor. Die rückwirkende Bewilligung von Übergangsgeld, wenn die nach Stellung des Rentenantrages durchgeführten Heilmaßnahmen erfolglos waren und ohne diese Maßnahmen Rente schon für eine Zeit vor deren Durchführung zu zahlen gewesen wäre (§ 1241 Abs. 1 Satz 2 RVO, § 18 Abs. 1 Satz 2 AVG), ist nach Sinn und Zweck des Übergangsgeldes eine Ausnahme. Hieraus erklärt sich, daß der Gesetzgeber nur das nachträgliche Zusammentreffen von Krankengeld und Rente, nicht aber von Krankengeld und Übergangsgeld ausdrücklich geregelt hat.
Zwar sind Rente und Übergangsgeld nach Zweck, Voraussetzungen und Berechnung verschiedene Leistungen (BSG vom 27. August 1965 - 3 RK 70/61 zu § 381 Abs. 4 RVO). Insbesondere wird der Rentenbewerber, solange noch Maßnahmen zur Besserung der Erwerbsfähigkeit aussichtsreich erscheinen und geplant sind, nicht Rentner. Der Zweck des Übergangsgeldes, dem Versicherten zum Bewußtsein zu bringen, daß sein Zustand nur vorübergehend ist, entfällt jedoch bei nachträglicher Bewilligung von Übergangsgeld. Rente und Übergangsgeld gleichen sich im Rahmen des § 183 RVO insofern, als beide Leistungen Lohnersatzfunktion haben. Dies aber ist der entscheidende Gesichtspunkt für das Verbot von Doppelleistungen.
Daß zum mindesten ein starkes sozialpolitisches Bedürfnis nach gleicher Behandlung der Fälle des Zusammentreffens von rückwirkend gewährter Rente und rückwirkend gewährtem Übergangsgeld mit bereits gezahltem Krankengeld besteht, zeigt auch § 201 des Entwurfs des Krankenversicherungs-Neuregelungsgesetzes (BT-Drucks. IV/816). In § 201 Abs. 3, wonach der Anspruch auf Krankengeld entfallen soll, solange von einem Träger der Rentenversicherung Übergangsgeld gewährt wird, ist ausdrücklich bestimmt, daß Abs. 1 Satz 2 entsprechend gelten soll; nach Abs. 1 Satz 2 soll der Anspruch auf Rente bis zur Höhe des für den gleichen Zeitraum gezahlten Krankengeldes auf die Kasse übergehen, wenn rückwirkend Rente gewährt wird. In der geplanten Neuregelung der Krankenversicherung ist somit der Ausgleich bei rückwirkend bewilligter Erwerbsunfähigkeitsrente und rückwirkend gewährtem Übergangsgeld gleich geregelt.
Diese Überlegungen rechtfertigen die Lücke in § 183 Abs. 6 RVO durch entsprechende Anwendung der Vorschriften über den Forderungsübergang bei Erwerbsunfähigkeitsrente in § 183 Abs. 3 Satz 2 und 3 RVO auszufüllen.
Hiernach ist der Anspruch der Klägerin gegen die BfA auf Übergangsgeld für die Zeit vom 2. August bis 21. November 1961 in Höhe von täglich 10,90 DM auf die AOK übergegangen und ein Anspruch der AOK gegen die Klägerin auf Rückzahlung von Krankengeld ausgeschlossen. Die AOK muß vielmehr, um Ersatz für das geleistete Krankengeld zu erlangen, die übergegangene Forderung gegen die BfA geltend machen. Hieran wird sie nicht dadurch gehindert, daß die BfA die Nachzahlung an die Klägerin überwiesen hat; denn die BfA ist nicht von ihrer Schuld gegenüber der AOK befreit worden. Sie wußte nämlich bei der Überweisung, daß die Klägerin von der AOK für dieselbe Zeit, für die das Übergangsgeld bestimmt war, Krankengeld erhalten hatte und daß die AOK die Nachzahlung aufgrund des Forderungsübergangs für sich als Ersatz beanspruchte (§§ 412, 407 Abs. 1 letzter Halbsatz des Bürgerlichen Gesetzbuches - BGB -;, BSG 13, 94, 96 f). Die Kenntnis dieser Tatsachen schließt den guten Glauben der BfA an die Gläubigereigenschaft der Klägerin und damit den Schuldnerschutz aus. Es ist unwesentlich, daß die BfA die Rechtsauffassung der AOK über den Forderungsübergang nicht teilte; denn es kommt im Rahmen des § 407 BGB nur auf die Kenntnis der Tatsachen, nicht auf deren rechtliche Beurteilung an.
Die AOK kann von der Klägerin die Zahlung auch nicht aus einem anderen Rechtsgrund als dem der Rückforderung zu Unrecht gezahlten Krankengeldes, und zwar nach § 816 Abs. 2 BGB beanspruchen. Selbst wenn man davon ausgeht, daß § 816 Abs. 2 BGB als notwendige Ergänzung der in §§ 407, 412 BGB ausgesprochenen Rechtswirkungen in der Sozialversicherung gleichfalls entsprechend anzuwenden ist und unter den dort genannten Voraussetzungen den Nichtberechtigten dem Berechtigten "zur Herausgabe des Geleisteten" verpflichtet, hätte die AOK keinen Herausgabeanspruch.
Die Voraussetzungen des § 816 Abs. 2 BGB sind hier nicht erfüllt, weil die Zahlung des Übergangsgeldes an die Klägerin der AOK gegenüber nicht wirksam gewesen ist. Die Forderung der AOK gegen die BfA ist vielmehr, wie dargelegt, nach § 407 BGB bestehen geblieben.
Es war zu erwägen, ob die AOK als neue Gläubigerin die Überweisung des Übergangsgeldes an die Klägerin genehmigt und damit die Schuld der BfA zum Erlöschen gebracht hat. Dann wäre nämlich die Verfügung über die Forderung wirksam geworden. Die AOK hätte dann gemäß § 816 Abs. 2 BGB unmittelbar von der Klägerin die Herausgabe des nachgezahlten Übergangsgeldes verlangen können. Die AOK hat eine derartige Genehmigung jedoch nicht zum Ausdruck gebracht. In ihrem Bescheid vom 16. Mai 1962 und ihrem späteren Verhalten kann eine Genehmigung nicht gesehen werden, weil die AOK von einer völlig anderen Rechtsauffassung ausgegangen ist. Auch würde die Annahme einer Genehmigung dem Willen der AOK schon deswegen nicht entsprechen, weil die AOK mit einer Genehmigung in der Klägerin eine weniger sichere Schuldnerin, als es die BfA ist, gewonnen hätte.
Aus diesen Gründen war die Revision der Klägerin begründet. Die Entscheidungen der Vorinstanzen und die Bescheide der AOK waren daher antragsgemäß aufzuheben.
Ein Ausgleich zwischen der BfA und der Klägerin wegen des der Klägerin nach § 183 Abs. 6 RVO nicht zustehenden Übergangsgeldes bleibt unberührt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes.
Fundstellen