Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragszahnarzt. Schadensersatzanspruch der Krankenkasse wegen fehlerbehafteter prothetischer Versorgung. Rechtsgrundlage im Primärkassenbereich
Leitsatz (amtlich)
Rechtsgrundlage für Schadensersatzansprüche der Krankenkasse gegen einen Vertragszahnarzt wegen fehlerbehafteter prothetischer Versorgung ist auch im Primärkassenbereich der Gesamtzusammenhang der Regelungen des Bundesmantelvertrags-Zahnärzte.
Normenkette
SGB 5 § 82 Abs. 1; BMV-Z §§ 23, § 23ff; BGB § 628 Abs. 2
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 13. April 2011 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Tatbestand
Im Streit steht ein Schadensersatzanspruch wegen fehlerhafter prothetischer Versorgung.
Der Kläger nimmt als Zahnarzt an der vertragszahnärztlichen Versorgung im Bezirk der zu 2. beigeladenen Kassenzahnärztlichen Vereinigung teil. Am 29.4.2002 gliederte er der Patientin G.L. kombinierten Zahnersatz in den Oberkiefer ein; hierauf gewährte deren Krankenkasse, die Beigeladene zu 1., einen Zuschuss in Höhe von 60 % der veranschlagten Kosten (1271,15 Euro). Nachdem sich die Versicherte über den schlechten Sitz des Zahnersatzes beklagt hatte, holte die Beigeladene zu 1. ein Gutachten von Dr. G. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ein. Dieser hielt - ebenso wie nachfolgend der Gutachter K. eine Neuanfertigung des Zahnersatzes für erforderlich. Mit Bescheid vom 30.6.2004 stellte der Prothetik-Einigungsausschuss I fest, dass der Kläger die entstandenen Kosten zurückzuerstatten habe. Aufgrund der von den Gutachtern festgestellten Mängel sei anzunehmen, dass weitere Nachbesserungsmaßnahmen nicht zum Erfolg führten. Widerspruch und Klage sind erfolglos geblieben (Bescheid des beklagten Prothetik-Einigungsausschusses II vom 6.10.2004, Urteil des SG vom 11.2.2009).
Das LSG hat auch die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 13.4.2011). Zur Begründung hat es ausgeführt, aus den Gutachten der Zahnärzte Dr. G. und K. ergebe sich, dass die prothetische Versorgung im Ergebnis nicht dem zahnärztlichen Standard genügt habe. Die Mängel seien dadurch entstanden, dass der Kläger seine Pflicht verletzt habe, die zahnärztliche Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zu erbringen. Diesen Regeln widerspreche es, wenn die Basis einer Prothese so geplant, hergestellt oder eingegliedert werde, dass sie sich nicht den anatomischen Verhältnissen im Oberkiefer anpasse, und wenn die Versorgung mit Teleskopkronen so erfolge, dass die Sekundärkrone so weit in die Gingiva hineinreiche, dass es dort zu einer Gingivitis komme. Die Feststellung einer Pflichtverletzung setze nicht voraus, dass dem Zahnarzt nachgewiesen werden könne, bei welchem konkreten Leistungsschritt er einen Fehler gemacht habe. Zwar sei der auf eine zahnprothetische Behandlung gerichtete Vertrag grundsätzlich Dienstvertrag (mit werkvertraglichen Elementen), sodass der Zahnarzt nicht den Erfolg einer gelungenen prothetischen Versorgung schulde. Nach den Regeln des Vertragsarztrechts übernehme der Zahnarzt jedoch gemäß § 137 Abs 4 Satz 3 SGB V - der § 136b Abs 2 Satz 3 SGB V in der bis zum 31.12.2003 geltenden Fassung entspreche - eine zweijährige Gewähr für die Versorgung mit Zahnersatz und habe in dieser Zeit kostenfrei Nachbesserungen vorzunehmen. In Fällen einer derartigen Garantiehaftung liege die Pflichtverletzung bereits in der Nicht- bzw Schlechterfüllung als solcher. Nichts anderes sei der Rechtsprechung des BSG zu entnehmen, wonach eine Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten bereits darin liegen könne, dass eine prothetische Versorgung dem zahnärztlichen Standard nicht genüge. Objektiv nachvollziehbare Umstände, die für eine (Mit-)Verantwortlichkeit der Versicherten für das Misslingen der prothetischen Versorgung sprächen, lägen nicht vor. Der Kläger habe die Regeln der vertragszahnärztlichen Kunst zu kennen, sodass ihm deren Missachtung als Fahrlässigkeit zuzurechnen sei. Die Möglichkeit einer Nachbesserung des fehlerhaften Zahnersatzes scheide aus. Eine Neuanfertigung durch den Kläger sei der Versicherten im Übrigen nicht zumutbar, nachdem es dem Kläger seit Juli 2002 in mehr als 30 Nachbehandlungen nicht gelungen sei, die mangelhafte Versorgung nachzubessern.
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Da die einzelnen Voraussetzungen eines Regressanspruches in den bundesmantelvertraglichen Bestimmungen nicht geregelt seien, seien die Voraussetzungen des Schadensersatzanspruchs analog § 628 Abs 2 BGB maßgeblich. Danach bedürfe es eines schuldhaft vertragswidrigen Verhaltens des Vertragszahnarztes. Die Vorinstanzen stellten demgegenüber allein auf das Vorliegen von Mängeln ab; es fehlten Feststellungen zu einem etwaigen schuldhaften Vorgehen seinerseits. Das LSG nehme zudem in unzulässiger Weise einen Rückgriff auf das Mangelgewährleistungsrecht des SGB V vor. Die Einstandspflicht des Zahnarztes beurteile sich nach den Voraussetzungen des § 628 Abs 2 BGB. Ein Mangel, der eine Nachbesserungspflicht nach sich ziehe, begründe keinesfalls einen Schadensersatzanspruch nach § 628 BGB, denn im Gegensatz zur Mängelgewährleistung setze letzterer gerade ein schuldhaftes vertragswidriges Verhalten voraus. Im Übrigen seien die Probleme auf das Verhalten der Patientin zurückzuführen.
Der Kläger beantragt,
die Urteile des LSG Niedersachsen-Bremen vom 13.4.2011 und des SG Hannover vom 11.2.2009 sowie den Bescheid vom 30.6.2004 in der Fassung des Bescheides des Beklagten vom 6.10.2010 aufzuheben, hilfsweise,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 13.4.2011 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.
Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Das LSG habe die Berufung des Klägers im Ergebnis zu Recht zurückgewiesen. Da nach der Rechtsprechung des BSG dem SGB V der Vorrang zukomme, stehe auch beim Schadensregress einer Anwendung der Vorschriften des BGB die Einbindung in das öffentlich-rechtliche Gefüge entgegen. Öffentlich-rechtlich sei objektiv zu fragen, ob das Arbeitsergebnis des Zahnarztes vollständig unbrauchbar und eine Nachbesserung nicht möglich oder dem Versicherten nicht zumutbar gewesen sei. Diese Voraussetzungen seien für den vorliegend zu beurteilenden Behandlungsfall gegeben. Die Gutachter hätten übereinstimmend umfangreiche Mängel festgestellt und seien zu dem Ergebnis gelangt, dass eine vollständige Neuanfertigung des Zahnersatzes erforderlich sei. Mit der Feststellung, dass der Zahnersatz den Regeln der Kunst nicht entspreche, stehe das Verschulden fest.
Die Beigeladene zu 2. schließt sich - ohne einen Antrag zu stellen - dem Vortrag des Beklagten an. Die Beigeladene zu 1. hat weder einen Antrag gestellt noch sich ansonsten geäußert.
Entscheidungsgründe
Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht den angefochtenen Bescheid des Beklagten als rechtmäßig angesehen.
1. Streitgegenstand ist allein der das Verwaltungsverfahren abschließende Bescheid des beklagten Prothetik-Einigungsausschusses II, der hier als Widerspruchsbehörde entschieden hat (vgl § 2 Abs 2 der Zusatzvereinbarung zur Verfahrensordnung des Prothetik-Einigungsausschusses). Insoweit wendet der Senat die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung geltenden Grund-sätze zum Streitgegenstand (vgl BSGE 74, 59, 60 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 22 S 118 f, mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 7 S 61; zuletzt bestätigt durch BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr 32, RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 11 sowie durch Urteile vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R ≪RdNr 16≫ und B 6 KA 18/11 R ≪RdNr 17≫, beide zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) auf den Schadensersatz wegen mangelhafter Prothetik entsprechend an, weil dies sachgerecht ist. Ähnlich verfährt der Senat auch bei der gerichtlichen Überprüfung von Entscheidungen, die den Prüfgremien nicht gesetzlich, sondern durch bundesmantelvertragliche Regelungen zugewiesen worden sind, wie etwa der Festsetzung eines sogenannten "sonstigen Schadens" (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 10).
2. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht entschieden, dass der angefochtene Bescheid, mit dem der Kläger zur Zahlung von Schadensersatz wegen mangelhafter prothetischer Versorgung der Versicherten G im Jahre 2002 verpflichtet worden ist, rechtmäßig ist.
a. Rechtsgrundlage eines solchen Schadensersatzanspruchs gegen einen Vertragszahnarzt ist auch im hier betroffenen Primärkassenbereich der Gesamtzusammenhang der Vorschriften der §§ 23 ff Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) hinsichtlich der Pflichten der Vertragszahnärzte bei der prothetischen Versorgung der Versicherten. Nicht anders als im Ersatzkassenbereich, zu dem - bezogen auf die weitgehend gleichlautenden Regelungen des Ersatzkassenvertrags-Zahnärzte (EKV-Z) - zahlreiche Entscheidungen des Senats ergangen sind (vgl BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 1 S 2; BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 2 S 9; BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 3 S 14 ff; BSG SozR 3-5555 § 9 Nr 1 S 3; BSG SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 4; BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 5 S 24; BSG SozR 4-5555 § 12 Nr 1 RdNr 4; zuletzt BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 13), ergibt sich aus dieser Gesamtschau auch im Primärkassenbereich die öffentlich-rechtliche Pflicht des Vertragszahnarztes, der Krankenkasse den Schaden zu ersetzen, der dieser entsteht, wenn sie ihrem Versicherten erneut eine prothetische Versorgung gewähren muss, weil die prothetische Erstversorgung durch den Vertragszahnarzt mangelhaft war.
b. Die Voraussetzungen dieses Schadensersatzanspruchs liegen vor.
aa. Inhaltliche Voraussetzung der Ersatzpflicht ist eine schuldhafte Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten, die - wie hier - darin liegen kann, dass eine prothetische Versorgung dem zahnärztlichen Standard nicht genügt (vgl BSG SozR 4-5555 § 12 Nr 1 RdNr 4; BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 16). Zudem muss eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar sein (vgl BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 2 S 10; BSG SozR 3-5555 § 9 Nr 1 S 6; BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 16).
bb. Weitere Voraussetzungen bestehen nicht. Insbesondere finden entgegen der Ansicht des Klägers die Voraussetzungen des § 628 Abs 2 BGB weder unmittelbar noch entsprechend Anwendung. Bereits in seinem Urteil vom 29.11.2006 (BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 17) hatte der Senat dargelegt, dass er nach erneuter Prüfung an den (vorstehend angeführten) Grundsätzen seiner bisherigen Rechtsprechung festhält und somit zivilrechtliche Grundsätze nicht heranzuziehen sind. Dies ist die Konsequenz daraus, dass das Behandlungsverhältnis zwischen Vertragszahnarzt und Versichertem öffentlich-rechtlich überlagert ist, weil des SGB V dem Versicherten besondere Rechte einräumt und dem Vertragszahnarzt besondere öffentlich-rechtliche Pflichten auferlegt (zum öffentlich-rechtlichen Pflichtenverhältnis s BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 3 S 14 ff; BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 17). Diese öffentlich-rechtliche Sichtweise steht einer zivilrechtlich ausgerichteten Sichtweise entgegen (BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 17). Dies gilt nicht allein für die im Urteil vom 29.11.2006 im Vordergrund stehende (und verneinte) Frage, ob es einer Kündigung des Behandlungsvertrages durch den Versicherten bedurfte, sondern auch und gerade für die Frage, welche Voraussetzungen die Schadensersatzpflicht hat. Eines Rückgriffs auf die in § 136b Abs 2 Satz 3 SGB V aF, § 137 Abs 4 Satz 3 SGB V nF normierte Gewährleistungsverpflichtung des Vertragszahnarztes bedarf es daher nicht.
cc. Die Voraussetzungen für die Festsetzung eines Schadensersatzanspruchs gegen den Kläger sind vorliegend erfüllt.
Wie das LSG mit bindender Wirkung für das Revisionsgericht festgestellt hat (§ 163 SGG), entsprach die vom Kläger bei der Patientin G. L. durchgeführte prothetische Versorgung nicht dem zahnärztlichen Standard. Dass die prothetische Versorgung im Ergebnis mangelbehaftet ist, bestreitet auch der Kläger nicht. Grundsätzlich ergibt sich die Mangelhaftigkeit einer prothetischen Versorgung daraus, dass der eingegliederte Zahnersatz solche Mängel aufweist, dass er vom Versicherten nicht oder nur mit unzumutbaren Einschränkungen getragen werden kann. Die fehlende Nutzbarkeit des Zahnersatzes indiziert den Fehler des Zahnarztes bei der Versorgung; entweder hat er in der Planungs- oder in der Eingliederungsphase Fehler gemacht.
Im Ergebnis zutreffend hat das LSG auch die Notwendigkeit verneint, dem betroffenen Zahnarzt im Einzelnen nachzuweisen, bei welchem konkreten Planungs- oder Behandlungsschritt er einen Fehler gemacht habe. Hierzu bedarf es allerdings - entgegen dem LSG - keines Rückgriffs auf die im SGB V normierte Gewährleistungspflicht des Vertragszahnarztes, sondern es genügt nach der Rechtsprechung des Senats die (pauschale) Feststellung, dass die prothetische Versorgung nicht dem zahnärztlichen Standard genügt.
Es liegen auch keine - den Zahnarzt ggf exkulpierende - Anhaltspunkte dafür vor, dass die fehlende Nutzbarkeit des Zahnersatzes auf einem unkooperativen Verhalten der Versicherten oder auf einer Fehlvorstellung von den Gebrauchsmöglichkeiten des Zahnersatzes beruht. Die Prüfgremien waren ohne entsprechendes konkretes Vorbringen des Zahnarztes oder sich aufdrängende Anhaltspunkte nicht verpflichtet, der Frage fehlender Compliance von sich aus nachzugehen. Auch der Kläger hat zeitnah - in seiner Stellungnahme gegenüber dem Prothetik-Einigungsausschuss I vom 23.2.2004 - lediglich als vage Möglichkeit in Betracht gezogen, dass sich der fehlende Behandlungserfolg "möglicherweise in nicht konsequentem Tragen der Prothese" begründe.
Nach den Feststellungen des LSG, die nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffen und deshalb für das Revisionsgericht bindend sind (§ 163 SGG), liegt auch eine schuldhafte Pflichtverletzung des Vertragszahnarztes vor. Wenn die übrigen Voraussetzungen des Schadensregresses vorliegen, ist damit auch ein Verschulden des Vertragszahnarztes indiziert (vgl BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 1 S 6; BSG SozR 3-5555 § 9 Nr 1 S 6). Dabei gilt der Maßstab des Erkenntnisvermögens eines durchschnittlichen Vertragszahnarztes; der konkrete individuelle Erkenntnisstand ist nicht maßgeblich.
Erfüllt ist schließlich auch die Voraussetzung, dass eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar ist. Die Unmöglichkeit einer Nachbesserung ergibt sich daraus, dass der vom Kläger eingegliederte Zahnersatz unbrauchbar war, wie das LSG mit bindender Wirkung für das Revisionsgericht festgestellt hat (§ 163 SGG). Diese Bewertung wird dadurch bestätigt, dass es dem Kläger in mehr als 30 Nachbesserungsversuchen nicht gelungen ist, die Mängel zu beseitigen. Dies begründet auch die Unzumutbarkeit einer Neuanfertigung durch denselben Zahnarzt für die Versicherte und die Zerstörung des Vertrauensverhältnisses zwischen ihr und dem behandelnden Zahnarzt.
Bedenken gegen die festgesetzte Schadenshöhe bestehen nicht; keiner der Beteiligten hat in Frage gestellt, dass die zu 1. beigeladene Krankenkasse (mindestens) den Betrag von 1271,15 Euro für die erneute prothetische Versorgung der Versicherten hat aufwenden müssen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil diese im Verfahren keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).
Fundstellen
Haufe-Index 3291429 |
FA 2013, 96 |
WzS 2012, 317 |
MedR 2013, 553 |
NZS 2012, 834 |
SGb 2012, 464 |