Leitsatz (amtlich)
1. Der Ersatzanspruch des Sozialhilfeträgers nach RVO § 1531 ist nicht dadurch ausgeschlossen, daß der Hilfsbedürftige erst nach seinem Tode - zB durch Begleichung der angefallenen Krankenhauskosten - unterstützt wurde.
2. Zur Frage des mißglückten Arbeitsversuchs.
Leitsatz (redaktionell)
1. Der Bescheid einer KK, mit dem gegenüber dem Versicherten bzw dessen Hinterbliebenen Leistungsansprüche zurückgewiesen werden, bindet den Sozialhilfeträger hinsichtlich seines Ersatzanspruches nach RVO § 1531 nicht.
2. Für den Fall, daß der Sozialhilfeträger erst nach Beendigung der Krankenhausbehandlung die Kosten der Krankenhauspflege übernimmt, ist als Tag des Ablaufs der Unterstützung iS des RVO § 1539 der Tag anzusehen, an dem die Kosten beglichen werden.
3. Kann der Versicherte aufgrund seines Gesundheitszustandes keine Arbeit von wirtschaftlichem Wert erbringen oder ist er unter der Gefahr einer Verschlimmerung seines Leidens beschäftigt oder war bei Arbeitsaufnahme bereits abzusehen, daß die Arbeit in kürzester Frist wieder enden würde, dann wird kein versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis begründet (mißglückter Arbeitsversuch). Ob ein solcher Fall vorliegt, ist nach der Gesamtheit der Umstände, nach Art, Dauer und Erfolg der Beschäftigung und ihrer wirtschaftlichen Bedeutung zu prüfen; einen bestimmten, äußerstenfalls in Betracht kommenden Zeitraum gibt es insoweit nicht.
Normenkette
RVO § 165 Abs. 1 Nr. 1, § 1533 Nrn. 2, 3 Fassung: 1953-08-20, § 1524 Abs. 1 Sätze 2-4, § 1539
Tenor
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 3. März 1965 aufgehoben.
Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Gründe
I
J K (K.) war bis Anfang 1959 im eigenen landwirtschaftlichen Betrieb beschäftigt gewesen. Im März 1959 zog er nach dessen Verkauf mit seiner Familie auf den Bauernhof eines Landwirts in B, wo seine Ehefrau als Melkerin tätig wurde. Er selbst nahm am 22. April 1959 in M eine Tätigkeit als Schachtarbeiter auf. Er erhielt in der Zeit vom 22. bis 30. April 1959 bei einer durchschnittlichen täglichen Arbeitszeit von 9 1/2 Stunden ein Arbeitsentgelt von 180,22 DM. Nach dem 1. Mai 1959 erschien er nicht mehr zur Arbeit. Am 5. Mai 1959 kam K. erstmals in die Sprechstunde des praktischen Arztes Dr. G. Ein weiterer Besuch in der Sprechstunde fand am 13. Mai 1959 statt. Daran schlossen sich mehrere stationäre Krankenhausaufenthalte in M Kliniken (vom 9. Juni bis 17. August 1959; 17. Dezember 1959 bis 4. Februar 1960; 23. Februar bis 21. März 1960; 21. März bis 28. April 1960; 28. April bis 31. Mai 1960) und im Kreiskrankenhaus P wegen "Zustandes nach Oberkiefercarcinom", an dessen Folgen K. am 7. November 1960 verstorben ist.
Die beklagte Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) lehnte jede Leistungspflicht gegenüber der Witwe des K., der AOK P, bei der die Ehefrau des K. versichert war, und dem klagenden Sozialhilfeträger mit der Begründung ab, die Beschäftigung des K. als Schachtarbeiter habe keine Versicherungspflicht begründet, weil es sich mit Rücksicht auf seine schwere Erkrankung lediglich um einen mißglückten Arbeitsversuch gehandelt habe.
Der klagende Sozialhilfeträger, den sowohl K. wie die in Anspruch genommenen Krankenanstalten um Übernahme der Krankenhauskosten gebeten hatten, bezahlte am 21. Dezember 1961 die Krankenhausbehandlungs- und Transportkosten im Gesamtbetrag von 4.405,45 DM und machte gleichzeitig bei der Beklagten und der beigeladenen AOK P Ersatzanspruch nach §§ 1531 ff der Reichsversicherungsordnung (RVO) geltend. Am 23. Dezember 1961 erhob er vor dem Sozialgericht (SG) Klage mit dem Antrag, die Beklagte dem Grunde nach für verpflichtet zu erklären, ihm im Rahmen der gesetzlichen und satzungsmäßigen Bestimmungen Kostenersatz nach § 1531 RVO zu gewähren.
Durch Urteil vom 30. Oktober 1962 hat das SG der Klage stattgegeben. Gegen dieses Urteil hat die beklagte AOK Berufung eingelegt.
Im Laufe des Berufungsverfahrens hat die beigeladene AOK P am 13. Januar 1965 ihre Leistungspflicht nach Ablauf der 26. Woche seit der Erkrankung des K. im Rahmen der seiner Ehefrau zustehenden Familienhilfe nach § 205 RVO anerkannt. Das Landessozialgericht (LSG) hat sodann durch Urteil vom 3. März 1965 die Berufung mit der Maßgabe zurückgewiesen, daß die Beklagte die Krankenhauskosten nur für die ersten 26 Wochen zu erstatten habe. Zur Begründung hat es ausgeführt: Die Erstattungspflicht der Beklagten hänge davon ab, ob K. in der Zeit vom 22. bis 30. April 1959 Mitglied der Beklagten nach § 165 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2 RVO geworden sei. Dies sei der Fall. Denn er habe in dieser Zeit fremdbestimmte Arbeit geleistet und sei von der Firma entsprechend entlohnt worden. Einen mißglückten Arbeitsversuch werde man grundsätzlich nur dann annehmen können, wenn sich bereits wenige Tage nach der Arbeitsaufnahme herausstelle, daß der Beschäftigte nicht in der Lage sei, die ihm zugedachten Arbeiten von wirtschaftlichem Wert zu leisten. Ein Nachweis dafür, daß bei K. diese Voraussetzungen vorgelegen hätten, könne nicht geführt werden. Denn er habe über eine Woche bei einer durchschnittlichen Arbeitszeit von 9 1/2 Stunden, somit länger als nur wenige Tage, als Tiefbauarbeiter gearbeitet. Bei einer solchen Arbeitsleistung lasse sich auch die Annahme nicht ausreichend begründen, daß bereits bei Aufnahme der Tätigkeit oder wenigstens einige Tage danach festgestanden habe, daß K. die Tätigkeit als Schachtarbeiter auf Grund seines Kiefercarcinoms in kürzester Zeit habe aufgeben müssen. Denn Dr. G habe eindeutig erklärt, daß er K. im April 1959 noch durchaus für fähig gehalten habe, Hilfsarbeiten auch mit der Schaufel zu verrichten. Der Kläger habe daher nach § 1531 RVO einen Anspruch gegen die Beklagte auf Ersatz der Aufwendungen. Nach § 1539 RVO müsse der Anspruch innerhalb von sechs Monaten nach Ablauf der Unterstützung bei dem Träger der Reichsversicherung geltend gemacht werden. Der Kläger habe durch die Übernahme und Bezahlung der Krankenhauspflegekosten am 21. Dezember 1961 einen Hilfsbedürftigen nach gesetzlicher Vorschrift unterstützt. Die Frist des § 1539 beginne erst mit der Übernahme und der anschließenden Bezahlung der Krankenhauskosten für den Fürsorgeträger zu laufen.
Selbst wenn man aber einen Ersatzanspruch nach § 1531 RVO verneinen wollte, so müsse die Beklagte jedenfalls nach dem allgemein geltenden Grundsatz, daß Leistungen ohne Rechtsgrund zu erstatten seien, den Anspruch des Klägers befriedigen. Die Revision ist zugelassen worden.
Die Beklagte hat gegen das Urteil Revision eingelegt.
Sie trägt vor, die Ausschlußfrist des § 1539 RVO sei versäumt. Wenn die Unterstützung in einer Sachleistung (Krankenhauspflege) bestehe, so ende die Unterstützung wesensnotwendig mit dem Wegfall der Sachleistung, und zwar auch dann, wenn die eine Sachleistung realisierenden Handlungen des Fürsorgeträgers erst nachträglich vorgenommen worden seien.
Selbst wenn man die Auffassung vertrete, daß die Ausschlußfrist erst mit der nachträglichen Bewilligung einer Sachleistung oder mit der Übernahme der Kosten hierfür beginne, so sei ein Ersatzanspruch im vorliegenden Falle nicht gegeben. Denn K. sei im damaligen Zeitpunkt bereits länger als ein Jahr tot gewesen. Der Todestag sei aber der späteste Tag des Ablaufs der Unterstützung im Sinne des § 1539 RVO.
Das LSG habe bei seiner Entscheidung, die Beklagte habe dem Kläger die Krankenhauskosten zu ersetzen, die §§ 1533 Nr. 2 und 3 und 1524 Abs. 1 Satz 2 bis 4 RVO nicht angewandt; denn es seien nicht die tatsächlichen Aufwendungen des Fürsorgeträgers zu ersetzen, sondern nur ein Pauschalersatz zu gewähren, der sich nach Bruchteilen des Grundlohnes des unterstützten Versicherten bemesse. Auch sei der Urteilstenor hinsichtlich des Zeitraums, für den Ersatz geleistet werden solle, nicht hinreichend bestimmt.
Dem Ersatzanspruch des Klägers stehe auch die Tatbestandswirkung der bindend gewordenen Entscheidung gegenüber der Witwe des K. im Bescheid vom 18. November 1960 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 28. April 1961 entgegen, wonach ein Krankenhilfeanspruch verneint worden sei.
Bei dem Tätigwerden des K. habe es sich um einen mißglückten Arbeitsversuch gehandelt. Wenn das LSG als erwiesen angesehen habe, daß K. Arbeiten von wirtschaftlichem Wert in diesem Sinne geleistet habe, so habe es die Grenzen der freien Beweiswürdigung überschritten. Denn von den vernommenen Zeugen habe keiner etwas über die Arbeitsleistung des K. aussagen können.
Auch habe das LSG sich zu Unrecht auf die Äußerung von Dr. G gestützt, obwohl der Wert seiner Aussage nicht nur hinsichtlich ihres Zustandekommens, sondern auch wegen des plötzlichen Meinungswechsels sehr fraglich erscheine. Schließlich habe auch K. die Beschäftigung nur auf die Gefahr hin, seinen Zustand zu verschlimmern, aufnehmen können. Denn jede schwere körperliche Arbeit gehe bei einem an Krebs Erkrankten notwendigerweise auf Kosten seiner Gesundheit.
Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Bayerischen LSG vom 3. März 1965 und des SG Landshut vom 30. Oktober 1962 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Die beigeladene AOK P beantragt ebenfalls,
die Revision zurückzuweisen.
Die Revision ist begründet.
Allerdings kann die Beklagte mit ihrem Vorbringen nicht durchdringen, sie habe die Ansprüche auf Krankenhilfe und Sterbegeld bereits der Witwe des K. gegenüber mit Bescheiden vom 18. November 1960 und 28. April 1961 bindend abgelehnt, diese Tatbestandswirkung stehe auch dem Ersatzanspruch des Klägers entgegen. Denn bei dem Ersatzanspruch des klagenden Sozialhilfeträgers nach § 1531 RVO handelt es sich um einen eigenen selbständigen Anspruch, der von dem auf Leistungen der Krankenhilfe gerichteten Anspruch der Witwe unabhängig ist. Die Ablehnung der Beklagten der Witwe gegenüber hat auf den Anspruch des Klägers keinen Einfluß, und zwar auch dann nicht, wenn die bindende Ablehnung damit begründet worden ist, es bestehe kein Krankenhilfeanspruch des K. (vgl. BSG 24, 155 für § 1504 RVO).
Weiter hat das LSG auch entgegen der Ansicht der Beklagten mit Recht angenommen, daß der auf § 1531 RVO gegründete Anspruch des Klägers rechtzeitig nach § 1539 geltend gemacht worden ist, nämlich innerhalb von sechs Monaten nach Ablauf der Unterstützung, auch wenn K. am 7. November 1960 verstorben ist und der Anspruch erst im Dezember 1961 erhoben worden ist. Das Reichsversicherungsamt (RVA) hat allerdings in seiner Entscheidung vom 16. November 1937 (Die Ortskrankenkasse 1938, S. 784) ausgesprochen, nach § 1531 RVO sei Voraussetzung des Ersatzanspruchs die Unterstützung eines Hilfsbedürftigen; diese ende der Natur der Sache nach auf jeden Fall mit dessen Tode; daraus folge, daß im Falle des Ablebens des Unterstützten der Tag seines Ablebens zwangsläufig auch spätestens den "Ablauf der Unterstützung" im Sinne des § 1539 bedeuten müsse und daß spätere Leistungen jedenfalls keine Unterstützungen des Hilfsbedürftigen mehr seien (vgl. dagegen RVA, Grunds. Entsch. Nr. 2598, AN 1920, 406, wonach ein Ersatzanspruch des Fürsorgeträgers nach § 1531 RVO auch für Leistungen nach dem Tode des unterstützten Versicherten besteht).
Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 25. November 1964 (SozR RVO § 1539 Nr. 3) Bedenken gegen diese Auffassung geäußert, ohne jedoch abschließend zu dieser Frage Stellung zu nehmen. Bei nochmaliger Überprüfung kann er sich der in der Entscheidung vom 16. November 1937 geänderten Meinung des RVA nicht anschließen. Diese würde nämlich dazu führen, daß es mehr oder weniger dem Zufall überlassen wäre (wann der Tod des Versicherten eingetreten ist), ob noch der Versicherte selbst als unterstützt anzusehen wäre und ob damit ein Anspruch des Sozialhilfeträgers gegeben wäre oder nicht. Denn es bedarf erfahrungsgemäß oft längerer Ermittlungen des Sozialhilfeträgers, damit er entscheiden kann, ob der Betreffende hilfsbedürftig ist und deshalb unterstützt werden muß. Wenn z.B. der Versicherte kurze Zeit nach einer Einlieferung in ein Krankenhaus sterben würde, ehe die Ermittlungen abgeschlossen und eine Leistung erbracht worden ist, hätte der Sozialhilfeträger keinen Anspruch gegen die Krankenkasse, wohl aber dann, wenn er schon vor dem Tode nach Abschluß der Ermittlungen eine Leistung erbracht hätte. Dieses Ergebnis widerspricht dem Sinn der Regelung über den Ersatzanspruch des Sozialhilfeträgers, und zwar auch dann, wenn es sich, wie im vorliegenden Fall, um einen längeren Krankenhausaufenthalt handelt und die Leistungen erst längere Zeit nach dem Tode erfolgen. § 1531 RVO enthält als zeitliche Beschränkung für den Ersatzanspruch des Sozialhilfeträgers nur die Voraussetzung, daß der Hilfsbedürftige "für" eine Zeit - nicht "in" einer Zeit - unterstützt worden ist, für die er einen Anspruch nach der RVO hatte oder noch hat. Darüber hinaus ist allerdings erforderlich, daß Einheit der Person zwischen dem Unterstützten und dem Anspruchsberechtigten besteht. Diese Identität wird aber nicht dadurch aufgehoben, daß die Unterstützung erst nach dem Tode des anspruchsberechtigten Hilfsbedürftigen gewährt wird. Auch in diesem Falle ist die Unterstützung für den Hilfsbedürftigen selbst - und nicht etwa für seine Erben - "bestimmt" (vgl. ähnlich RVA, Grunds, Entsch. Nr. 3025, AN 1927, 247).
Demnach hätte der klagende Sozialhilfeträger - vorausgesetzt, daß K. in der fraglichen Zeit anspruchsberechtigt war - mit der Unterstützung (Begleichung der Krankenhauskosten) einen Ersatzanspruch gegen die beklagte AOK erworben. Da der Anspruch bereits in dem Monat, in dem die Unterstützung gewährt wurde, geltend gemacht wurde, wäre er auch nicht nach § 1539 RVO ausgeschlossen.
Dagegen reichen, wie die Beklagte mit Recht rügt, die Feststellungen des LSG nicht aus, um darüber entscheiden zu können, ob K. durch seine Tätigkeit vom 22. bis 30. April 1959 Mitglied der beklagten Krankenkasse geworden ist oder ob mit Rücksicht auf seine damals schon vorliegende schwere Erkrankung nur ein mißglückter Arbeitsversuch anzunehmen ist, der keine Versicherungspflicht zur Folge hat und deshalb auch keine Ansprüche des K. gegen die Beklagte ausgelöst hätte. Ein mißglückter Arbeitsversuch liegt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG - (vgl. BSG 15, 89) vor, wenn keine Arbeit von wirtschaftlichem Wert erbracht worden ist oder wenn die Arbeit nur unter der Gefahr einer Verschlimmerung eines Leidens aufgenommen werden konnte oder wenn bei der Aufnahme der Arbeit bereits feststand, daß sie in kürzester Frist wieder aufgegeben werden mußte.
Zu Unrecht hat das LSG die Frage, ob K. die Arbeit nur unter der Gefahr einer Verschlimmerung seines Leidens aufgenommen hat, deshalb offengelassen, weil "die Arbeit nicht innerhalb weniger Tage aufgegeben werden mußte". Dem LSG ist darin beizutreten, daß nicht schon die bloße Möglichkeit, daß sich eine Arbeitsleistung verschlimmernd auf ein Krankheitsgeschehen auswirkt, der Begründung eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses entgegensteht. Von einem mißglückten Arbeitsversuch kann jedenfalls keine Rede mehr sein, wenn die Arbeit im Rahmen eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses - wenn auch möglicherweise auf Kosten der Gesundheit des Beschäftigten - eine nicht unerhebliche Zeit lang verrichtet wird. Ob hiernach eine versicherungsrechtlich wirksame Beschäftigung vorliegt, muß im einzelnen Fall nach der Gesamtheit der Umstände, nach Art, Dauer und Erfolg der Beschäftigung und ihrer wirtschaftlichen Bedeutung geprüft werden (RVA, Grunds. Entsch. Nr. 5502, AN 1943, 21, 22). Es kann deshalb nicht ein für allemal eine bestimmte Frist von Tagen oder Wochen als äußerste zeitliche Grenze des mißglückten Arbeitsversuchs angenommen werden. Versucht sich jemand - wie K. -, der bisher kleiner Landwirt gewesen war und an einer schweren Krankheit (Oberkiefercarcinom) leidet, auf einem neuen Arbeitsfeld mit besonders großen körperlichen Anforderungen - Tiefbauarbeiter -, so bedarf die Ernstlichkeit dieses Arbeitsversuchs einer längeren Erprobung als unter günstigeren Umständen. Eine Beschäftigung von neun Tagen ist jedenfalls bei dieser Sachlage kein so erheblicher Zeitraum, daß die Frage, ob K. die Arbeit nur unter der Gefahr einer Verschlimmerung seines Leidens aufgenommen hat, vernachlässigt werden durfte.
Deshalb mußte das angefochtene Urteil aufgehoben und die Sache zu neuer Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen werden. Diesem bleibt auch die Entscheidung über die Kosten des Revisionsverfahrens überlassen.
Fundstellen