Leitsatz (amtlich)
Gewährt eine Krankenkasse wegen einer Unfallverletzung nach dem 45. Tage Krankengeld und tritt eine vom Unfall unabhängige Erkrankung hinzu, für die von der KK Krankenhauspflege geleistet wird, so fallen, wenn während der Dauer dieser Krankheit die Arbeitsunfähigkeit wegen der Unfallfolgen fortbesteht, die Aufwendungen dem Träger der Unfallversicherung bis zur Höhe des Krankengeldes zur Last, das ohne die Krankenhauspflege zu zahlen gewesen wäre.
Normenkette
RVO § 1504 Fassung: 1925-07-14, § 1509 Abs. 1 Fassung: 1925-07-14, § 1505 Abs. 1 S. 2 Fassung: 1925-07-14
Tenor
Das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 14. Juni 1960 wird aufgehoben. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 10. Juli 1956 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Von Rechts wegen.
Gründe
I
Der Hilfsarbeiter J... V... (V.) wurde am 17. Oktober 1953 von einem Arbeitsunfall betroffen; er büßte den 2. Finger der rechten Hand ein. Die Beklagte gewährte ihm eine Gesamtvergütung nach § 616 a der Reichsversicherungsordnung (RVO). V. war vom Unfalltag bis zum 18. Januar 1954 ununterbrochen arbeitsunfähig. Wegen der Folgen des Unfalls wurde er bis zum 19. November 1953 stationär behandelt. Am 30. November 1953 erkrankte er an Mandelentzündung und wurde deshalb auf Kosten der Klägerin, deren Mitglied er war, bis zum 4. Dezember 1953 in einem Krankenhaus behandelt; neben der Krankenhauspflege erhielt er Hausgeld. Diese Kosten verlangt die Klägerin von der Beklagten teilweise ersetzt, und zwar im Betrage eines auf die Zeit vom 2. bis 4. Dezember 1953, dem 46. bis 48. Tage nach dem Unfall, entfallenden Krankengeldes von insgesamt 18,06 DM.
Die Beklagte lehnte den Ersatzanspruch der Klägerin ab.
Daraufhin hat die Klägerin beim Sozialgericht (SG) Dortmund Klage erhoben und beantragt, die Beklagte zur Zahlung von 18,06 DM zu verurteilen. Das SG hat dem Klagantrag am 10. Juli 1956 entsprochen und die Berufung zugelassen. Es hat ausgeführt: Der Ersatzanspruch der Klägerin sei nach § 1505 RVO gerechtfertigt. Wäre der verletzte V. nicht an der unfallunabhängigen Mandelentzündung erkrankt, bestünde unter den Beteiligten kein Streit über die Verpflichtung der Beklagten zu Zahlung des Krankengeldes an V. auch für die Zeit vom 2. bis 4. Dezember 1953. Da durch die kurze Krankenhausbehandlung V's. nichts daran geändert worden sei, daß er infolge des Unfalls arbeitsunfähig blieb, sei, wie das Reichsversicherung samt (RVA) in einer Entscheidung vom 15. Dezember 1934 aus Anlaß eines gleichliegenden Falles bereits ausgesprochen habe, die für den Ersatzanspruch erforderliche Einheit des Leistungsgrundes hinsichtlich der dem verletzten und erkrankten V. zustehenden Versicherungsleistungen während der streitigen Zeit gegeben gewesen. Daß die Klägerin in dieser Zeit in Wirklichkeit kein Krankengeld an V. gezahlt habe, sei entgegen der Ansicht der Beklagten nicht wesentlich.
Hiergegen hat die Beklagte Berufung eingelegt. Sie macht geltend, der Ersatzanspruch der Klägerin scheitere daran, daß Krankengeld ersetzt verlangt werde, welches die Klägerin gar nicht aufgewendet habe. Das Landessozialgericht (LSG) hat durch Urteil vom 14. Juni 1960 die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im wesentlichen ausgeführt: Der geltend gemachte Ersatzanspruch finde im Gesetz keine Stütze.
Das Krankengeld, das die Klägerin von der Beklagten für die Zeit vom 2. bis 4. Dezember 1953 ersetzt verlange, sei keine Aufwendung im Sinne des § 1509 RVO. In dieser Zeit habe die Klägerin kein Krankengeld gezahlt; dazu habe dem Verletzten gegenüber auch keine Verpflichtung bestanden, da er an Stelle von Krankenpflege und Krankengeld Krankenhauspflege erhalten habe. Die Krankenhauspflege sei eine Versicherungsleistung eigener Art und gegenüber der Krankenpflege und dem Krankengeld ein aliud; sie trete allerdings an die Stelle dieser Einzelleistungen.
Der Umstand, daß die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit auch während der Zeit der Krankenhauspflege fortbestanden habe, das Krankengeld in dieser Zeit ohne Hinzutreten der unfallunabhängigen Erkrankung von der Beklagten hätte gezahlt werden müssen, rechtfertige nicht den Ersatzanspruch der Klägerin. Entscheidend sei allein, daß trotz Fortbestehens der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit V's. über die Zeit seiner Krankenhausbehandlung hinaus dem Verletzten die Krankenhauspflege nur wegen eines unfallunabhängigen Leidens gewährt worden sei. Für diesen Fall sei nach §§ 1504 ff RVO, in denen die gegenseitigen Ersatzansprüche zwischen den Trägern der Krankenversicherung (KV) und der Unfallversicherung (UV) erschöpfend geregelt seien, der Ersatzanspruch der Klägerin nicht au begründen. Der in diesen Vorschriften geregelte Wertausgleich gelte nur für Fälle, in denen im Erkrankungsfall eines gegen Krankheit und Arbeitsunfall Versicherten sowohl die Leistungspflicht des Trägers der KV als auch die Leistungspflicht des Trägers der UV gleichzeitig und gemeinsam begründet war, also eine Einheit des Leistungsgrundes bestand. Hiernach seien Ersatzansprüche zwischen den Versicherungsträgern nur möglich, wenn Aufwendungen wegen einer Krankheit erbracht worden seien, die Folge eines zu entschädigenden Unfalls war. Aufwendungen, die unabhängig von einer unfallbedingten Erkrankung, also allein durch eine unfallfremde Krankheit, verursacht seien, könnten von der Regelung der §§ 1504 ff RVO nicht erfaßt sein. So aber liege der hier zu entscheidende Fall.
Die für den streitigen Ersatzanspruch erforderliche Einheit des Leistungsgrundes sei nicht darin zu finden, daß die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit des Verletzten während der Zeit der wegen der vom Unfall unabhängigen Krankheit gewährten Krankenhausbehandlung fortbestanden habe. Zwar könne keine neue Arbeitsunfähigkeit eintreten, wenn im Zeitpunkt einer an sich mit Arbeitsunfähigkeit verbundenen Erkrankung der Versicherte schon arbeitsunfähig war; auch setze die Einheit des Leistungsgrundes nicht voraus, daß der Unfall die alleinige Ursache der Arbeitsunfähigkeit sei. Gegenstand des Ersatzanspruchs der Klägerin könnten nach § 1504 RVO jedoch nur Aufwendungen sein, die wegen einer Krankheit erbracht worden sind, welche Folge eines zu entschädigenden Unfalls sei. Fehle es daran, so bestehe unter den beteiligten Versicherungsträgern keine gemeinsame gleichzeitige Verpflichtung zu der tatsächlich bewirkten Leistung. Im vorliegenden Fall sei die Beklagte zur Gewährung von Krankenhauspflege wegen der Mandelentzündung V's. nicht verpflichtet gewesen. Die Krankenhauspflege sei dem Erkrankten lediglich auf Grund seiner Zugehörigkeit zur KV gewährt worden.
Schließlich sei der geltend gemachte Ersatzanspruch auch nicht aus dem Gesichtspunkt der ungerechtfertigten Bereicherung und des Vorteilsausgleichs begründet.
Das LSG hat die Revision zugelassen.
Die Klägerin hat gegen das ihr am 2. September 1960 zugestellte Urteil am 28. September 1960 Revision eingelegt und diese am 30. November 1960 innerhalb der nach § 164 Abs. 1 Satz 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) verlängerten Frist wie folgt begründet: Die Voraussetzungen des § 1509 Abs. 1 RVO seien für ihren Ersatzanspruch gegeben. Sie habe die Leistung, für die sie Ersatz verlange, in der Form der Krankenhauspflege "an Stelle von Krankenpflege und Krankengeld" erbracht. Da neben der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit V's., die unstreitig während der durch die unfallunabhängige Mandelentzündung notwendigen Krankenhausbehandlung fortbestanden habe, keine neue Arbeitsunfähigkeit eingetreten sein könne, sei die Verpflichtung zur Zahlung des Krankengeldes aus der UV an sich bestehen geblieben. Die Beklagte dürfe den Ersatz für das in Betracht kommende Krankengeld nicht verweigern, weil die Aufwendungen für die Krankenhauspflege nach § 184 RVO die Kosten für Krankenpflege und das Krankengeld umfassen und die Krankenhauspflege ein Mehr gegenüber dem Krankengeld darstelle. Daß in Wirklichkeit Krankengeld nicht gezahlt worden sei, ändere hieran nichts.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen aufzuheben und die Beklagte zur Zahlung von 18,06 DM zu verurteilen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie pflichtet den Ausführungen des angefochtenen Urteils bei und hebt hervor, daß der Anspruch der Klägerin nur begründet sein könne, wenn die Einweisung V's. in das Krankenhaus in einem unfallversicherungsrechtlich relevanten Zusammenhang mit dem Unfall gestanden habe, nämlich wenn sie auf einem unfallbedingten Leiden beruhte. Die Tatsache, daß die Arbeitsunfähigkeit V's. infolge des Arbeitsunfalls weiterbestanden habe, begründe diese Kausalbeziehung nicht.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt. Der Senat hat von dieser Entscheidungsmöglichkeit Gebrauch gemacht (§ 124 Abs. 2 SGG).
II
Die Revision ist durch Zulassung statthaft (§ 162 Abs. 1 Nr. 1 SGG), form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden, somit zulässig. Sie hatte auch Erfolg.
Die Klage ist zu Recht als eine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG erhoben worden. Die Klägerin kann ihren Anspruch auf Ersatz für die aufgewendeten Versicherungsleistungen gegen die Beklagte nicht mit einem Verwaltungsakt geltend machen, da diese nicht ihrer Hoheitsgewalt unterworfen ist.
Der Ersatzanspruch der Klägerin ist begründet. Die Beklagte ist nach § 1509 Abs. 1 RVO verpflichtet, der Klägerin die Aufwendungen, die aus Anlaß der Krankenhausbehandlung des Versicherten V. in der Zeit vom 2. bis 4. Dezember 1953 entstanden sind, in dem der Krankengeldzahlung entsprechenden Teilbetrag von 18,06 DM zu ersetzen. Die Entscheidung über die Klage hängt davon ab, ob die Aufwendungen, soweit sie die Klägerin von der Beklagten ersetzt verlangt, nach §§ 1504 ff RVO zu Lasten der Beklagten gehen. Das ist entgegen der Auffassung des LSG in Übereinstimmung mit der erstinstanzlichen Entscheidung der Fall.
Nach den von den Beteiligten nicht angegriffenen und daher das Revisionsgericht bindenden tatsächlichen Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) ist bei der Beurteilung des Klaganspruchs von folgendem Sachverhalt auszugehen: Der bei der Klägerin versicherte V. war infolge seines Arbeitsunfalls vom 17. Oktober 1953 bis zum 18. Januar 1954 ununterbrochen arbeitsunfähig krank. Während dieser Zeit war wiederholt Krankenhausbehandlung erforderlich, anfangs wegen der Unfallfolgen und in der Zeit vom 30. November bis 4. Dezember 1953 wegen einer vom Unfall unabhängigen Mandelentzündung. Solange V. nicht stationär behandelt wurde, erhielt er von der Klägerin Krankengeld gezahlt. Dieser Sachverhalt ist dadurch gekennzeichnet, daß während des Bestehens der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit V's. eine Krankheit hinzutrat, die an sich ebenfalls Arbeitsunfähigkeit zur Folge hatte. Hierdurch wurde jedoch, was auch das LSG nicht in Zweifel gezogen hat, nicht eine weitere Arbeitsunfähigkeit begründet, die etwa neben der bereits bestehenden, vom Unfall herrührenden Arbeitsunfähigkeit selbständige rechtliche Folgen äußern konnte (vgl. Peters, Handbuch der KV, S. 131. Anm. 6 a zu § 182 RVO). Hiervon geht übrigens auch der Erlaß über Verbesserungen in der gesetzlichen KV vom 2. November 1943 (AN 1943, II 485) aus, der bestimmt, daß bei Arbeitsunfähigkeit Krankengeld bis zur 26. Woche gewährt wird, auch wenn während dieser Zeit eine neue Krankheit auftritt. Im vorliegenden Fall wäre sonach ohne das Hinzutreten der Mandelentzündung das Krankengeld an V. von der Klägerin auf Grund ihrer sich aus § 557 a RVO ergebenden Vorleistungspflicht ohne Unterbrechung gezahlt worden, und es hätte sich über die Ersatzpflicht der Beklagten, soweit die Leistungen vom 46. Tage nach dem Unfall an in Betracht kamen, unter den Beteiligten kein Streit ergeben. An dieser Ersatzpflicht der Beklagten ändert sich nach Auffassung des erkennenden Senats nichts dadurch, daß die unfallunabhängige Mandelentzündung hinzutrat und Krankenhauspflege gemäß § 184 RVO erforderlich machte. Zur Gewährung dieser Versicherungsleistung war allerdings allein die Klägerin verpflichtet. Denn insoweit handelte es sich um Aufwendungen für eine Krankheit, die nicht Folge des Unfalls war. Dies bedeutet jedoch nicht, daß damit jede ursächliche Beziehung zwischen dem Unfall und der Gewährung der Krankenhauspflege ausschied. Die Klägerin hat vielmehr mit der Krankenhauspflege zugleich eine Aufwendung bewirkt, die auf Grund des Unfalls erbracht werden mußte und deshalb insoweit der Beklagten zur Last fällt. Dies ergibt sich allein daraus, daß während der Dauer der infolge der Mandelentzündung gewährten Krankenhausbehandlung die von dem Unfall herrührende Arbeitsunfähigkeit fortbestand. Zwar kam eine Zahlung von Krankengeld neben der Krankenhauspflege nicht in Betracht. Damit wurde aber der Anspruch V's. auf das Krankengeld rechtlich nicht bedeutungslos, da in dem Anspruch auf die nunmehr erforderlich gewordene Krankenhauspflege der Anspruch auf das Krankengeld ebenso aufging, wie das hinsichtlich des Anspruchs auf ärztliche Behandlung nebst Heilmitteln der Fall war. Die Krankenhauspflege, deren Gewährung ungeachtet ihrer Rechtsnatur als einer sogenannten Kannleistung (§ 184 RVO) auf einer gesetzlichen Verpflichtung der Krankenhasse beruhte (Brackmann, Handbuch der Sozialversicherung, Bd. III S. 964), trat nur an die Stelle des Krankengeldes (vgl. BSG 13, 138). Aus Anlaß eines gleichgelagerten Sachverhalts hat das RVA in einer auch vom LSG auf den Vortrag der Beteiligten berücksichtigten, allerdings von ihm nicht gebilligten Entscheidung vom 15. Dezember 1934 (vgl. Wiedergabe in der Darstellung mit praktischen Beispielen von Podzun und Adolph "Zusammenarbeit, Ersatzansprüche und Streitverfahren zwischen Krankenkassen und Berufsgenossenschaften" aus dem Jahre 1952, S. 72/73) die Auffassung vertreten, daß die für den Ersatzanspruch nach §§ 1504 ff RVO erforderliche Einheit des Leistungsgrundes gewahrt sei, wenn und solange Arbeitsunfähigkeit wegen der Unfallfolgen während der Dauer der hinzugetretenen Erkrankung fortbestanden hat. In dieser Entscheidung ist ferner darauf hingewiesen, daß, weil die Kosten der Krankenhauspflege nach § 184 RVO Krankenpflege und Krankengeld umfassen und die Krankenhauspflege ein Mehr gegenüber dem Krankengeld darstellt, die Berufsgenossenschaft den Ersatz für das Krankengeld der Krankenkasse nicht vorenthalten könne. Die der angeführten Entscheidung des RVA zugrunde liegende Rechtsauffassung trifft nach Meinung des erkennenden Senats zu.
Bei dieser rechtlichen Betrachtungsweise spielt es für die Beurteilung des geltend gemachten Ersatzanspruchs keine Rolle, daß die Krankenhauspflege eine besondere, einheitliche, unteilbare Gesamtleistung gegenüber den sonstigen Einzelleistungen der KV darstellt und daß neben ihr solche Einzelleistungen, so das Krankengeld, vom Versicherten nicht beansprucht werden können. Demzufolge ist insbesondere die Auffassung des LSG unzutreffend, daß § 1509 RVO hier schon deshalb nicht anwendbar sei, weil die Klägerin in der fraglichen Zeit weder direkt hoch indirekt Krankengeld aufgewendet habe. Entscheidend ist vielmehr, daß nach den vorstehenden Ausführungen die Beklagte zur Aufwendung der Kosten für die Krankenhauspflege mit der Klägerin gemeinsam und gleichzeitig verpflichtet war, soweit in diesen Kosten der Betrag für das Krankengeld enthalten war. Damit sind die Voraussetzungen für den Ersatzanspruch der Klägerin nach § 1509 Abs. 1 RVO gegeben.
Auf die Revision der Klägerin mußte daher das Urteil des LSG aufgehoben und die Berufung gegen die erstinstanzliche Entscheidung zurückgewiesen werden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen
Haufe-Index 2336712 |
BSGE, 157 |