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zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband
In der Fassung vom 25.04.2018, Datum des Inkrafttretens: 01.07.2018
Zuletzt geändert am 19.02.2024, mit Wirkung ab dem 01.01.2025
§ 1 Antrags- und Genehmigungsverfahren
(1) Vor Beginn einer systematischen Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen ist vom Vertragszahnarzt anhand der erforderlichen diagnostischen Unterlagen ein Parodontalstatus mit den nach § 10 der Anlage 15 BMV-Z geforderten Angaben zu erstellen und an die Krankenkasse zu übermitteln.
(2) 1Die Krankenkasse meldet dem Vertragszahnarzt mit einem Antwortdatensatz gemäß § 14 der Anlage 15 BMV-Z zügig, spätestens nach Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang, ob sie die Behandlung genehmigt oder ablehnt. 2Mit der Behandlung soll erst nach Eingang der Genehmigung/Kostenübernahmeerklärung begonnen werden; hiervon ausgenommen sind Maßnahmen zur Beseitigung von Schmerzen. 3Behandlungen, für die die Krankenkasse auf Grund des Parodontalstatus die Kosten übernommen hat, unterliegen keiner nachträglichen Prüfung auf Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit, es sei denn, die abgerechneten Leistungen gehen über den Umfang der genehmigten Leistungen hinaus.
(3) 1Stellt sich nach Abschluss der antiinfektiösen Therapie (geschlossenes Vorgehen – AIT) im Rahmen der Befundevaluation heraus, dass eine chirurgische Parodontitistherapie (offenes Vorgehen – CPT) an einzelnen Parodontien erforderlich ist, so ist deren Durchführung vom Vertragszahnarzt der Krankenkasse im zeitlichen Zusammenhang mit der Erbringung der Leistung bzw. der Überweisung des Versicherten zur Durchführung der CPT an einen anderen Vertragszahnarzt zur Kenntnis zu geben. 2Die Kenntnisgabe erfolgt durch Zusendung eines Mitteilungsdatensatzes gemäß § 12 der Anlage 15 BMV-Z. 3Im Falle der Überweisung sind dem die CPT durchführenden Vertragszahnarzt, ggf. über den Versicherten, die Röntgenbilder, eine Kopie bzw. ein Ausdruck des vollständigen PAR-Status sowie eine Dokumentation der Ergebnisse der Befundevaluation (BEV a) auszuhändigen. 4Die Überweisung erfolgt schriftlich; es gilt Ziffer 2.3 der Anlage 1 BMV-Z.
(4) 1Die Genehmigung bzw. die Kostenübernahmeerklärung gemäß Absatz 2 Satz 1 und 2 schließt Maßnahmen der Unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) für einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren ein. 2Eine Verlängerung der UPT-Maßnahmen über diesen Zeitraum hinaus ist vom Vertragszahnarzt möglichst zeitnah nach Erbringung der letzten UPT-Leistung bei der Krankenkasse zu beantragen. 3Dies erfolgt durch einen Verlängerungsantrag gemäß § 10a der Anlage 15 BMV-Z. 4Die Verlängerung darf in der Regel einen Zeitraum von sechs Monaten nicht überschreiten; der Verlängerungszeitraum beginnt mit dem Tag der Kostenübernahmeerklärung, frühestens am Tag nach Ablauf der zweijährigen UPTPhase zu laufen. 5Die Bestimmungen über die zeitlichen Mindestabstände zwischen den einzelnen UPT-Maßnahmen gemäß § 13 der PAR-Richtlinie und gemäß BEMA-Nr. UPT sind über den zweijährigen UPT-Zeitraum hinaus bis zum Ende des Verlängerungszeitraums zu beachten. 6Im Übrigen gelten die Regelungen von Absatz 2 sinngemäß.
(5) 1Wechselt der Versicherte während der Behandlung den Vertragszahnarzt, ist vom neuen Vertragszahnarzt entweder ein Antrag mit Neuplanung (Neuaufnahme des Behandlungsfalls) zu stellen oder eine Planübernahme (Einstieg in die laufende Behandlung) auf Grundlage des der Krankenkasse bereits vorliegenden Behandlungsplans des vorherigen Vertragszahnarztes zu beantragen. 2Der vorherige Vertragszahnarzt stellt dem neuen Vertragszahnarzt auf Anforderung die benötigten Unterlagen (bspw. Kopie bzw. Ausdruck des genehmigten PAR-Status, des Antrags auf Verlängerung der UPT, Röntgenbilder, sofern erfolgt die Ergebnisse der Befundevaluation, Angabe der bereits erbrachten Leistungen), ggf. über den Versicherten, zur Verfügung. 3In Fällen, in denen in die laufende Behandlung eingestiegen wird, erstellt der neue Vertragszahnarzt einen eigenen Antrag mit Verweis auf die Antragsnummer des zuletzt genehmigten Antrags und unter Angabe der Daten zum Versicherten, zur Krankenkasse und zur Praxis sowie der Angabe des Kennzeichens "Einstieg in die Behandlung" und derjenigen Leistungen, die ab dem Einstieg in die Behandlung erbracht werden. 4Dies erfolgt durch Übermittlung des entsprechenden Datensatzes gemäß § 10, ggf. 10a der Anlage 15 BMV-Z. 5Die Krankenkasse informiert den neuen Vertragszahnarzt über die Genehmigung des Einstiegs in die Behandlung durch Zusendung eines entsprechenden Antwortdatensatzes mit Genehmigungsvermerk; eine erneute inhaltliche Prüfung der Behandlungsplanung findet insoweit nicht statt. 6Soweit der Einstieg nach Durchführung der Befundevaluation (BEV) erfolgt, kann die vom vorherigen Vertragszahnarzt bereits durchgeführte BEV nicht erneut abgerechnet werden. 7Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 4 und 7 entsprechend.
(6) 1Wechselt der Versicherte während der Behandlung die Krankenkasse, informiert die vorherige Krankenkasse den Vertragszahnarzt über den Zeitpunkt des Erlöschens des Leistu...