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zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband
In der Fassung vom 25.04.2018, Datum des Inkrafttretens: 01.07.2018
Zuletzt geändert am 19.02.2024, mit Wirkung ab dem 20.02.2024
§ 1 Antrags- und Genehmigungsverfahren
(1) Vor Beginn einer systematischen Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen ist vom Vertragszahnarzt anhand der erforderlichen diagnostischen Unterlagen ein Parodontalstatus mit den nach § 10 der Anlage 15 BMV-Z geforderten Angaben zu erstellen und an die Krankenkasse zu übermitteln.
(2) 1Die Krankenkasse meldet dem Vertragszahnarzt mit einem Antwortdatensatz gemäß § 14 der Anlage 15 BMV-Z zügig, spätestens nach Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang, ob sie die Behandlung genehmigt oder ablehnt. 2Mit der Behandlung soll erst nach Eingang der Genehmigung/Kostenübernahmeerklärung begonnen werden; hiervon ausgenommen sind Maßnahmen zur Beseitigung von Schmerzen. 3Behandlungen, für die die Krankenkasse auf Grund des Parodontalstatus die Kosten übernommen hat, unterliegen keiner nachträglichen Prüfung auf Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit, es sei denn, die abgerechneten Leistungen gehen über den Umfang der genehmigten Leistungen hinaus.
(3) 1Stellt sich nach Abschluss der antiinfektiösen Therapie (geschlossenes Vorgehen – AIT) im Rahmen der Befundevaluation heraus, dass eine chirurgische Parodontitistherapie (offenes Vorgehen – CPT) an einzelnen Parodontien erforderlich ist, so ist deren Durchführung vom Vertragszahnarzt der Krankenkasse im zeitlichen Zusammenhang mit der Erbringung der Leistung bzw. der Überweisung des Versicherten zur Durchführung der CPT an einen anderen Vertragszahnarzt zur Kenntnis zu geben. 2Die Kenntnisgabe erfolgt durch Zusendung eines Mitteilungsdatensatzes gemäß § 12 der Anlage 15 BMV-Z. 3Im Falle der Überweisung sind dem die CPT durchführenden Vertragszahnarzt, ggf. über den Versicherten, die Röntgenbilder, eine Kopie bzw. ein Ausdruck des vollständigen PAR-Status sowie eine Dokumentation der Ergebnisse der Befundevaluation (BEV a) auszuhändigen. 4Die Überweisung erfolgt schriftlich; es gilt Ziffer 2.3 der Anlage 1 BMV-Z.
(4) 1Die Genehmigung bzw. die Kostenübernahmeerklärung gemäß Absatz 2 Satz 1 und 2 schließt Maßnahmen der Unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) für einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren ein. 2Eine Verlängerung der UPT-Maßnahmen über diesen Zeitraum hinaus ist vom Vertragszahnarzt möglichst zeitnah nach Erbringung der letzten UPT-Leistung bei der Krankenkasse zu beantragen. 3Dies erfolgt durch einen Verlängerungsantrag gemäß § 10a der Anlage 15 BMV-Z. 4Die Verlängerung darf in der Regel einen Zeitraum von sechs Monaten nicht überschreiten; der Verlängerungszeitraum beginnt mit dem Tag der Kostenübernahmeerklärung, frühestens am Tag nach Ablauf der zweijährigen UPT-Phase zu laufen. 5Die Bestimmungen über die zeitlichen Mindestabstände zwischen den einzelnen UPT-Maßnahmen gemäß § 13 der PAR-Richtlinie und gemäß BEMA-Nr. UPT sind über den zweijährigen UPT-Zeitraum hinaus bis zum Ende des Verlängerungszeitraums zu beachten. 6Im Übrigen gelten die Regelungen von Absatz 2 sinngemäß.
(5) Werden im Rahmen der systematischen Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen prothetische Maßnahmen oder Maßnahmen zur Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen erforderlich, so ist ein Heil- und Kostenplan für die prothetische Behandlung bzw. ein Behandlungsplan bei Kiefergelenkserkrankungen beizufügen.
§ 2 Einleitung des Gutachterverfahrens
(1) 1Die Krankenkasse kann den bei ihr eingereichten Parodontalstatus sowie den Antrag auf Verlängerung der UPT begutachten lassen. 2Der Versicherte ist hierüber zu unterrichten. 3In diesem Fall hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden, ob sie die Kosten für die geplante Behandlung übernimmt. 4Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 3 nicht einhalten, teilt sie dies dem Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. 5Sie erteilt den Auftrag zur Begutachtung unter Verwendung des Vordrucks 6a der Anlage 14a zum BMV-Z.
(2) 1Die Krankenkasse sendet den Parodontalstatus (Ausdruck eFormulare 5a [Blatt 1] und 5b [Blatt 2] nach Anlage 14c BMV-Z) an den Vertragszahnarzt zurück und informiert ihn über die Einleitung des Gutachterverfahrens durch Übermittlung eines Exemplars des Vordrucks 6a. 2Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von ihr benannten Gutachter beide Blätter des Parodontalstatus zusammen mit den Befundunterlagen (Röntgenaufnahmen) unverzüglich zuzuleiten.
(3) 1Die Krankenkasse sendet den Antrag auf Verlängerung der UPT-Maßnahmen (Ausdruck eFormular 5d nach Anlage 14c BMV-Z) an den Vertragszahnarzt zurück und informiert ihn über die Einleitung des Gutachterverfahrens durch Übermittlung eines Exemplars des Vordrucks 6a. 2Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von ihr benannten Gutachter den Verlängerungsantrag zusammen mit der Dokumentation der erneuten Untersuchung des Parodontalzustands nach BEMA-Nr. UPT g bzw. bei Grad B und C mit der Dokumentation der erneuten Messung der Sondierungstiefen ...
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