Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z) / Teil 2 – Szenarien

Szenarien BEMA-Teil 2: Kiefergelenkserkrankungen

1. Genehmigung erfolgt entsprechend Beantragung
2. Ablehnung durch die Krankenkasse
3. Nach Genehmigung Antragsänderung durch den Zahnarzt
4. Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 1
5. Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 2
6. Krankenkasse liegen zwei nicht genehmigte Pläne für denselben Patienten vor

1.

Standardszenario: Genehmigung erfolgt entsprechend Beantragung Der Zahnarzt erstellt einen Antragsdatensatz für Kiefergelenkserkrankungen. Der Antragsdatensatz wird an die Krankenkasse übermittelt. Die Krankenkasse prüft den Antragsdatensatz und erstellt den Antwortdatensatz. Der Antwortdatensatz wird an die Zahnarztpraxis übermittelt. Das Praxisverwaltungssystem (PVS) informiert den Zahnarzt über die genehmigten Daten, die von dem PVS unverändert übernommen werden.

2.

Szenario: Ablehnung durch die Krankenkasse Der Zahnarzt erstellt einen Antragsdatensatz. Der Antragsdatensatz wird an die Krankenkasse übermittelt. Die Krankenkasse prüft den Antragsdatensatz und lehnt den Antrag mit Begründungsziffer und ggf. mit Freitext ab (evtl. Kontaktaufnahme mit dem Zahnarzt). Der Antwortdatensatz mit Ablehnungs- und Begründungskennzeichen ggf. mit Freitext wird an die Zahnarztpraxis übermittelt. Das PVS informiert den Zahnarzt über die Ablehnung mit entsprechender Begründung (Schlüsseltabelle) und stellt die Information in der PVS zur Verfügung.

3.

Szenario: Nach Genehmigung Antragsänderung durch den Zahnarzt Der Zahnarzt stellt fest, dass der Antrag geändert werden muss. Der Zahnarzt erstellt einen neuen Antragsdatensatz als Änderungsantrag (mit Verweis auf die ursprüngliche Antragsnummer) und übermittelt diesen an die Krankenkasse. Die Krankenkasse übernimmt den Änderungsantrag in ihr System. Die Krankenkasse genehmigt den neuen Antrag und sendet den Antwortdatensatz an die Praxis zurück. Zusätzlich schickt sie einen Antwortdatensatz mit Endedatum für den ursprünglichen Antrag. Das PVS informiert den Zahnarzt über die zwei Antwortdatensätze, die von der PVS übernommen werden.

4.

Szenario: Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 1 Die Krankenkasse bittet den Versicherten, sich für eine Versorgung zu entscheiden. Der Patient entscheidet sich für die Behandlung bei Zahnarzt 1. Die Krankenkasse lehnt den Antrag von Zahnarzt 2 mit Begründungsziffer und ggf. mit Freitext ab. Das PVS informiert Zahnarzt 2 über die Ablehnung mit entsprechender Begründung (Schlüsseltabelle) und stellt die Information in der PVS zur Verfügung.

5.

Szenario: Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 2. Unerheblich ist, ob die Behandlung bereits bei Zahnarzt 1 begonnen worden ist oder nicht, da Krankenkasse nicht unbedingt weiß, in welcher Phase sich die Behandlung befindet Die Krankenkasse bittet den Versicherten, sich für eine Versorgung zu entscheiden. Der Patient entscheidet sich für Behandlung bei Zahnarzt 2. Die Krankenkasse vermerkt die Patientenentscheidung im Krankenkassensystem. Ein Widerrufdatensatz (Antragsnummer, Datum und Begründungskennzeichen (keine weiterführende Behandlung)) ist an Zahnarzt 1 zu übermitteln, da Zahnarzt 1 bereits ein genehmigter Plan vorliegt und Zahnarzt 1 ggf. schon erbrachte Teilleistungen abrechnen kann. Das PVS informiert Zahnarzt 1 über den Abbruch und übernimmt die Information in das PVS. Die Krankenkasse erstellt den Antwortdatensatz mit Genehmigungskennzeichen und übermittelt diesen an Zahnarzt 2. Das PVS informiert Zahnarzt 2 über die Genehmigung und die Daten werden in das PVS übernommen.

6.

Szenario: Krankenkasse liegen zwei nicht genehmigte Pläne für denselben Patienten vor Die Krankenkasse bittet den Versicherten, sich für eine Versorgung zu entscheiden. Der Patient entscheidet sich für Behandlung bei Zahnarzt 1. Die Krankenkasse lehnt den Antrag von Zahnarzt 2 mit Begründungsziffer und ggf. mit Freitext ab und übermittelt den Antwortdatensatz an Zahnarzt 2. Die Krankenkasse genehmigt den Antrag von Zahnarzt 1 und übermittelt den Antwortdatensatz an Zahnarzt 1. Zahnarzt 1 wie auch Zahnarzt 2 werden von ihrer jeweiligen PVS über die Genehmigung bzw. Ablehnung informiert, und dies wird jeweils im System gespeichert.

Szenarien BEMA-Teil 2: Kieferbruch

1.

Standardszenario: Anzeige der geplanten Kieferbruchbehandlung Die geplante Kieferbruchbehandlung wird gegenüber der Krankenkasse mit dem Antragsdatensatz angezeigt, d. h. die Daten werden lediglich zur Anzeige gebracht. Der Zahnarzt erstellt einen Antragsdatensatz über die geplante Kieferbruchbehandlung. Die Krankenkasse nimmt diese Anzeige zur Kenntnis und übernimmt die Angaben in ihr System.

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