Entscheidungsstichwort (Thema)
Pflegesatzfestsetzung. Deckelung. Erlösobergrenze. Schiedsstellenverfahren. Schiedsstelle. Amtsermittlungsgrundsatz. medizinisch leistungsgerechtes Budget
Leitsatz (amtlich)
- Die Schiedsstelle zur Festsetzung der Krankenhauspflegesätze nach § 18a KHG unterliegt nicht dem Amtsermittlungsgrundsatz.
- Die Anhebung der Erlösobergrenze wegen Erfüllung eines Ausdeckelungstatbestandes nach § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV wird nicht dadurch ausgeschlossen oder reduziert, dass das Krankenhaus an anderer Stelle etwa durch Verkürzung der Verweildauern Einsparungen erzielt, solange das medizinisch leistungsgerechte Budget die Erlösobergrenze übersteigt.
Normenkette
KHG § 18 Abs. 5, § 18a; BPflV § 3 Abs. 1, § 6 Abs. 1, §§ 17-19
Verfahrensgang
OVG Rheinland-Pfalz (Urteil vom 28.09.2004; Aktenzeichen 7 A 10150/04) |
VG Neustadt a.d. Weinstraße (Urteil vom 25.07.2003; Aktenzeichen 7 K 2403/02) |
Tenor
Auf die Revision der Beigeladenen zu 1 wird das Urteil des Oberverwaltungsgerichts Rheinland-Pfalz vom 28. September 2004 geändert. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Neustadt an der Weinstraße vom 25. Juli 2003 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungs- und des Revisionsverfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1.
Tatbestand
I.
Die Beteiligten streiten über die Höhe des Gesamtsbetrages der Erlöse, die dem Träger des beigeladenen Krankenhauses für das Jahr 2001 zustehen.
Am 10. Dezember 2001 fanden zwischen den Beteiligten Pflegesatzverhandlungen statt. Hierzu hatte das Krankenhaus mit Datum vom 22. November 2001 den gesetzlichen Krankenkassen – der Klägerin und den Beigeladenen zu 2 und 3 – eine Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) zugeleitet, die pflegesatzfähige Kosten von 61 571 809 DM vorsah. Darin enthalten waren 761 603 DM als Folgekosten für zusätzliche Leistungen der gynäkologisch-geburtsheilhilflichen Abteilung, die sich aus der Schließung einer benachbarten Frauenklinik ergaben. Die für das Jahr 2000 vereinbarten pflegesatzfähigen Kosten hatten 51 353 052 DM betragen. Die vorgelegte LKA sah eine durchschnittliche Verweildauer von 9,67 Tagen gegenüber einer für 2000 vereinbarten Verweildauer von 10,81 Tagen und 76 806 Berechnungstage im Budgetbereich gegenüber 81 000 im Jahr 2000 vor. Die Pflegesatzverhandlungen, die einen Tag dauerten, führten nicht zu einer Einigung.
Daraufhin rief die Beigeladene zu 1 mit Schreiben vom 15. Februar 2002 die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für Rheinland-Pfalz an mit dem Antrag, den Gesamtbetrag der Erlöse für den Pflegesatzzeitraum 2001 auf 55 000 054 DM, das Budget auf 33 752 903 DM und die Berechnungstage auf 76 806 festzusetzen. Die Kostenträger beantragten demgegenüber die Festsetzung des Gesamtbetrages in Höhe von 54 569 516 DM unter Zugrundelegung von 80 789 Berechnungstagen. Im Streit waren zum einen die Belegungsdaten. Die Kostenträger hielten die angesetzte Verweildauer und die sich daraus ergebenden Berechnungstage für zu niedrig. Außerdem vertraten sie die Auffassung, die durch die Verkürzung der Verweildauer eintretenden Einsparungen müssten gegen die Mehrkosten der Leistungsausweitung gegengerechnet werden, so dass von 463 Mehrbehandlungsfällen 275 nicht budgeterhöhend berücksichtigt werden sollten. Hinsichtlich der übrigen Kosten der Leistungsausweitung beanstandeten die Kostenträger, dass die Klägerin die Personalkosten konkret ausgerechnet habe.
Mit Beschluss vom 24. April 2002 folgte die Schiedsstelle im Wesentlichen dem Antrag der Beigeladenen zu 1 und setzte den Gesamtbetrag der Erlöse auf 54 991 924 DM, das Budget auf 33 744 772 DM und die Berechnungstage auf 76 806 fest. Dazu führte sie aus, hinsichtlich der Fallzahlen sei die Schlichtungsstelle mehrheitlich der Antragstellerin gefolgt, weil die von ihr angemeldeten Zahlen nach Abzug der Mehrfälle wegen der Ausweitung der Gynäkologie den Zahlen des Jahres 2000 entspreche. Für die von den Kostenträgern beantragte Erhöhung der Fallzahlen gebe es keine Rechtsgrundlage, da diese nur im Wege der Vereinbarung erfolgen könne (§ 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 i.V.m. § 19 Abs. 3 BPflV). Eine Herabsetzung der Obergrenze der Erlöse könne nicht wegen der Einsparungen durch Reduzierung der Verweildauer verlangt werden. Solche Einsparungen seien nur im Rahmen der Verhandlungen über das leistungsgerechte Budget nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV zu berücksichtigen. Das so ermittelte leistungsgerechte Budget sei dann in einer zweiten Stufe an der durch das Budget des Vorjahres, die Veränderungsrate und die Ausdeckelungstatbestände bestimmten Erlösobergrenze zu messen. Die Möglichkeit, im Rahmen der ersten Stufe eine entsprechende Herabsetzung durchzusetzen, habe die Klägerin nicht genutzt. Sie habe die in der Leistungs- und Kostenaufstellung des Krankenhauses enthaltenen Kosten nicht substantiiert bestritten. Die in dieser Aufstellung enthaltenen pflegesatzfähigen Kosten lägen immerhin rund 8 Mio. DM über der Erlösobergrenze. Damit liege das Budget selbst nach Abzug des von den Krankenkassen wegen der Verweildauerreduzierung angesetzten Betrages von 491 000 DM immer noch weit über der Erlösobergrenze. Auch wenn man das vereinbarte Budget 2000 als Ausgangspunkt nehme, seien die durch Verweildauerkürzung entstehenden Einsparungen durch allgemeine Kostensteigerungen aufgezehrt, so dass die pflegesatzfähigen Kosten schon ohne die Kosten der Leistungsausweitung jedenfalls die Erlösobergrenze überschritten. Die Mehrkosten dieser Leistungsausweitung habe die Klägerin bis auf einen Betrag von ca. 7 000 DM zutreffend ermittelt.
Auf Antrag der Beigeladenen zu 1 genehmigte das Ministerium für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit Rheinland-Pfalz durch Bescheid vom 29. Juli 2002 die Schiedsstellenfestsetzung. Dazu führte es aus, die Festsetzung sei in jeder Hinsicht rechtmäßig. Insbesondere habe die Schiedsstelle kein medizinisch leistungsgerechtes Budget für das Krankenhaus festgesetzt; insoweit habe sie die Forderungs-LKA des Krankenhauses auch nicht als medizinisch leistungsgerecht eingestuft. Sie habe lediglich durch eine Hilfsrechnung festgestellt, dass eine Berücksichtigung der Verweildauerreduzierung das Budget des Krankenhauses nicht unter die Erlösobergrenze absenke und daher die zusätzlichen Kosten für die Kapazitätsaufstockung die Erlösobergrenze entsprechend anhebe.
Die dagegen erhobene Klage hat das Verwaltungsgericht Neustadt an der Weinstraße als unbegründet abgewiesen. Die Genehmigung sei rechtmäßig, da sich die Schiedsstelle mit ihrer Entscheidung innerhalb des ihr vom Gesetz eingeräumten Entscheidungsfreiraums gehalten habe. Entgegen dem Vortrag der Klägerin sei keine Teileinigung dahin erfolgt gewesen, dass die Pflegesatzverhandlungen innerhalb der Erlösobergrenze geführt werden sollten und die von der Beigeladenen zu 1 vorgelegte LKA kein Verhandlungsgegenstand sein solle. Die Schiedsstelle habe diese LKA zu Recht berücksichtigt, weil sie von der Klägerin nicht substantiiert in Frage gestellt worden sei. Die Mehrkosten durch die Leistungsausweitung im gynäkologischen Bereich seien zu Recht als Erhöhung der Erlösobergrenze angesetzt worden; eine Herabsetzung wegen anderweitiger Einsparungen sehe § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV nicht vor. Es sei auch nicht zu beanstanden, dass die Beigeladene die Mehrkosten der Leistungsausweitung konkret nach Kostenarten ermittelt habe. Insoweit enthalte das Gesetz keine Berechnungsvorgaben.
Auf die Berufung der Klägerin hat das Oberverwaltungsgericht das erstinstanzliche Urteil durch Urteil vom 28. September 2004 geändert und den Genehmigungsbescheid des Beklagten aufgehoben. Die Genehmigung sei rechtswidrig, weil die Schiedsstelle von der ihr eingeräumten Einschätzungsprärogative fehlerhaft Gebrauch gemacht habe. Notwendig sei ein Schiedsstellenverfahren, das den rechtsstaatlichen Mindesterfordernissen eines offenen und fairen Verfahrens genüge. Es könne offen bleiben, ob das durchgeführte Verfahren schon insoweit fehlerhaft sei, als die Anrufung der Schiedsstelle etwa vorzeitig bzw. zur Unzeit erfolgt wäre. Voraussetzung für die Anrufung der Schiedsstelle sei zunächst die Aufnahme und Durchführung ernstlicher Verhandlungen mit dem Willen zur Einigung, wenigstens zur sachlichen Erörterung und Ermittlung hinsichtlich der aufgeworfenen Fragen. Einer Pflegesatzpartei müsse die Möglichkeit eingeräumt werden, die vorgelegten Unterlagen in angemessener Zeit einer Prüfung zu unterziehen und ggf. weitere erforderliche Unterlagen zur Prüfung anzufordern.
Allgemein sei an das Schiedsstellenverfahren die Anforderung zu stellen, dass – ausgehend von der Einschätzungsprärogative der Schiedsstelle – angesichts der betroffenen öffentlichen und privaten Belange die Schiedsstelle die widerstreitenden Interessen der Vertragsparteien ermittele, alle für die Abwägung erforderlichen tatsächlichen Erkenntnisse gewinne und die Abwägung frei von Einseitigkeit in einem fairen und willkürfreien Verfahren vornehme. Angesichts der vom Gesetz angestrebten Beschleunigung könnten die absoluten Anforderungen an die Pflegesatzverhandlungen zurückgeschraubt werden, wenn das Schiedsstellenverfahren in der Lage sei, etwaige Defizite aufzufangen. Hier genüge die Schiedsstellenentscheidung insbesondere im Hinblick auf die erforderlichen Ermittlungen sowie auf eine Abwägung frei von Einseitigkeiten angesichts der Umstände des Falles nicht den aufgezeigten Maßstäben.
Nach § 6 Abs. 1 BPflV sei der Grundsatz der Beitragsstabilität zu beachten, und zwar dergestalt, dass abgesehen von Ausnahmetatbeständen der Gesamtbetrag des Budgets den um die maßgebliche Rate veränderten Gesamtbetrag des Vorjahres nicht überschreiten dürfe. Im Rahmen der Budgetfestsetzung seien indessen vorrangig die Leistungsveränderungen zu beachten, so z.B. nach ausdrücklicher Normierung gemäß § 6 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 BPflV die Verkürzung von Verweildauern. Im Rahmen der gesetzlich angestrebten Verhandlung des medizinisch-leistungsgerechten Budgets sei daher eine nähere Ermittlung und Bewertung zu diesem Punkt unverzichtbar gewesen. Eine Überschreitung des maßgeblichen Betrages sei nur möglich, soweit ein Ausnahmetatbestand dies erforderlich mache. Die Erforderlichkeit könne dabei ersichtlich davon abhängig sein, ob die Fortschreibung des Budgets zu einem Erreichen der Obergrenze führe bzw. in welchem Maß insoweit ein ausreichender Abstand festgestellt werden könne.
Unter Berücksichtigung der hier vorliegenden Verweildauerreduzierung seien Ermittlungen zum leistungsgerechten Budget im Rahmen des Schiedsstellenverfahrens unverzichtbar gewesen. Der Umstand, dass nach § 18 Abs. 6 BPflV auf der Grundlage der verfügbaren Daten zu verhandeln sei, könne trotz des Beschleunigungsgrundsatzes nicht bedeuten, dass für die Schiedsstelle verfügbar nur die Daten seien, die etwa ein illoyal verhandelndes Krankenhaus “lediglich zur Verfügung stellt”. Vielmehr sei als Maßstab das gültig, was für ein solches Krankenhaus objektiv verfügbar sei. Eine Beweisvereitelung sei nach allgemeinen rechtlichen Grundsätzen zu gewichten. Dem Beschleunigungsgrundsatz könne die Schiedsstelle im Übrigen bei einer nicht vollständigen Aufklärung durch angemessene Schätzung Rechnung tragen. Die Kompensation der Ungenauigkeiten dürfe indessen nicht einseitig erfolgen. Diesen Grundsätzen sei die Schiedsstelle nicht gerecht geworden. Sie habe ohne ausreichende Ermittlungen im Einzelnen eine Verrechnung von durch eine Verweildauerverkürzung denkbaren freien Bettenkapazitäten mit den für die Erweiterung der Gynäkologie und Geburtshilfe notwendigen Betten abgelehnt. Im Blick auf den Ausdeckelungstatbestand sei sie dabei voll den Ausführungen der Krankenhausseite gefolgt. Auch im Blick auf die geltend gemachten Reservekapazitäten habe sie mit pauschalen Erwägungen angenommen, das medizinisch leistungsgerechte Budget werde die Obergrenze in jedem Falle überschreiten. Die dafür maßgebliche pauschale Annahme sei mit den gesetzlichen Wertungen des Pflegesatzrechts nicht vereinbar. In der Annahme, wegen der Höhe der vom Krankenhaus eingesetzten pflegesatzfähigen Kosten komme es auf den Einsparungsbetrag für die Verweildauerreduzierung nicht an, liege eine mit den gesetzlichen Grundannahmen für das Verfahren nicht vereinbare Wertung: Letztlich werde aus Anlass der Frage der Angemessenheit der Obergrenzenüberschreitung wegen eines Ausdeckelungstatbestandes gleichsam ein “Aufholen” bisher wegen der gesetzlichen Deckelung nicht zugestandener Defizite eingeräumt.
Gegen dieses Urteil richtet sich die vom Berufungsgericht zugelassene Revision der Beigeladenen zu 1. Sie trägt vor, das Berufungsgericht verkenne die grundlegenden Regelungen und Vorgaben für das Pflegesatzverfahren. Die der Schiedsstelle abverlangten Ermittlungen verkennten, dass das Schiedsstellenverfahren kein behördliches Verfahren mit Amtsermittlungsgrundsatz sei. Die Schiedsstelle habe nur über die Gegenstände zu entscheiden, über die keine Einigung erreicht worden sei, und dies auf der Grundlage der vorhandenen Unterlagen. Außerdem müsse sie binnen sechs Wochen entscheiden. Aus alldem ergebe sich, dass die Schiedsstelle keine eigenständigen Ermittlungen zum leistungsgerechten Budget anstellen müsse und dass sie insbesondere zu weiterer Aufklärung nicht verpflichtet sei, wenn die vom Krankenhaus vorgelegte LKA von den Kostenträgern nicht substantiiert angegriffen werde. Dies sei hier nicht geschehen. Die Beigeladene zu 1 selbst habe sich loyal verhalten, indem sie zwei Wochen vor der Pflegesatzverhandlung die LKA vorgelegt habe. Die Klägerin habe hinreichend Gelegenheit gehabt, die LKA substantiell zu hinterfragen. Dies sei selbst bis zum Tag der Schiedsstellenverhandlung im April 2002 nicht geschehen.
Die Beklagte beantragt, der Revision der Beigeladenen stattzugeben. Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.
Die Klägerin hält das Berufungsurteil ebenfalls für zutreffend. Ergänzend trägt sie vor, das Verhalten der Beigeladenen zu 1 sei treuwidrig gewesen, da sie durch verspätete Vorlage der LKA und nichtstimmige Unterlagen die ernsthafte Prüfung durch die Klägerin verhindert und durch eine vorzeitige Anrufung der Schiedsstelle eine weitere Klärung unmöglich gemacht habe.
Die Beigeladenen zu 2 und 3 haben sich nicht geäußert. Der Vertreter des Bundesinteresses beim Bundesverwaltungsgericht beteiligt sich nicht am Verfahren.
Entscheidungsgründe
II.
Die Revision ist begründet. Die Entscheidung des Berufungsgerichts, die angefochtene Genehmigung sei rechtswidrig und verletze die klagende Krankenkasse in ihren Rechten, verstößt gegen Bundesrecht (§ 137 Abs. 1 VwGO). Sei verkennt die rechtlichen Anforderungen, denen die Schiedsstelle bei der Wahrnehmung ihrer Aufgabe nach § 18 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und § 19 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) unterliegt.
Grundlage der streitigen Genehmigung ist § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG. Danach werden die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze von der zuständigen Landesbehörde genehmigt, wenn sie den Vorschriften dieses Gesetzes und sonstigem Recht entsprechen. Diese Voraussetzung hat das Berufungsgericht zu Unrecht verneint. Die vom Beklagten genehmigte Schiedsstellenentscheidung ist rechtlich nicht zu beanstanden.
1. Das Berufungsgericht hält die Schiedsstellenentscheidung für rechtswidrig, weil die Schiedsstelle keine ausreichenden Ermittlungen zum medizinisch leistungsgerechten Budget angestellt und die ihr zukommende Einschätzungsprärogative einseitig wahrgenommen habe. Dem liegt die Auffassung zugrunde, die Grenzen der rechtlichen Befugnisse einer zur Konfliktlösung eingesetzten paritätisch besetzten Schiedsstelle seien nicht erst dort zu ziehen, wo die rechtlichen Befugnisse der Vertragsparteien selbst enden. Ausgehend von der Einschätzungsprärogative der Schiedsstelle komme es darauf an, ob angesichts der betroffenen öffentlichen und privaten Belange die Schiedsstelle die widerstreitenden Interessen der Vertragsparteien ermittelt, alle für die Abwägung erforderlichen tatsächlichen Erkenntnisse gewonnen und die Abwägung frei von Einseitigkeit in einem fairen und willkürfreien Verfahren vorgenommen habe. Damit übernimmt das Oberverwaltungsgericht wörtlich die Maßstäbe, die der 5. Senat des Bundesverwaltungsgerichts in seinem Urteil vom 1. Dezember 1998 – BVerwG 5 C 17.97 – BVerwGE 108, 47 ≪51, 53≫ für die Überprüfung einer Schiedsstellenentscheidung nach § 93 Abs. 3 Satz 2 BSHG betreffend die Pflegesätze von Pflegeheimen aufgestellt hat. Das ist schon im Ansatz verfehlt.
Die Schiedsstellenentscheidung zur Festsetzung von Krankenhauspflegesätzen unterscheidet sich in ihrem rechtlichen Charakter grundlegend von einer Schiedsstellenentscheidung nach § 93 Abs. 3 Satz 2 BSHG. Während Letztere einen Verwaltungsakt darstellt (vgl. Urteil vom 1. Dezember 1998 a.a.O, S. 49), handelt es sich bei der Festsetzung der Krankenhauspflegesätze durch die Schiedsstelle um einen nicht anfechtbaren internen Mitwirkungsakt, der dem maßgeblichen behördlichen Genehmigungsakt nach § 18 Abs. 5 KHG vorgeschaltet ist (vgl. Urteil vom 23. November 1993 – BVerwG 3 C 47.91 – BVerwGE 94, 301). Die oben wiedergegebenen Maßstäbe für die Beurteilung einer Schiedsstellenentscheidung nach § 93 Abs. 3 Satz 2 BSHG hat der 5. Senat des Bundesverwaltungsgerichts aus den §§ 93, 94 BSHG hergeleitet. Darauf ist hier nicht im Einzelnen einzugehen. Jedenfalls enthält § 19 Abs. 1 Satz 2 BPflV für die Schiedsstelle nach § 18a KHG eine ausdrückliche Bestimmung, die die vom Berufungsgericht angenommene Reduzierung der Entscheidungskompetenz der Schiedsstelle gegenüber den Vereinbarungsmöglichkeiten der Vertragsparteien ausschließt. Nach der genannten Vorschrift ist die Schiedsstelle bei ihrer Entscheidung an die für Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden. Dementsprechend hat der erkennende Senat wiederholt ausgesprochen, dass die Schiedsstelle dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten hat, die auch für die Pflegesatzparteien selbst im Falle der Regelung durch Vereinbarungen gelten; innerhalb dieser Grenzen hat die Schiedsstelle die ansonsten den Vertragsparteien zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten (vgl. Urteile vom 22. Juni 1995 – BVerwG 3 C 34.93 – Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 5 und vom 19. Juni 1997 – BVerwG 3 C 24.96 – BVerwGE 105, 97, ≪100≫). Daran ist festzuhalten. Das Argument des Berufungsgerichts, zur Wahrung des verfassungsrechtlichen Gebots effektiven Rechtsschutzes könne gegenüber einer Schiedsstellenentscheidung nicht auf eine Rechtmäßigkeitskontrolle verzichtet werden, geht fehl, weil ein solcher Verzicht überhaupt nicht in Frage steht; vielmehr geht es darum, wo die von der Genehmigungsbehörde und gegebenenfalls von den Verwaltungsgerichten zu überwachenden Grenzen für die Rechtmäßigkeit einer Schiedsstellenentscheidung liegen. Diese Grenzen zieht § 18 Abs. 5 KHG gleichermaßen für die Pflegesatzvereinbarung der Vertragsparteien wie für die Pflegesatzfestsetzung durch die Schiedsstelle bei der Einhaltung der Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und des sonstigen Rechts.
2. Vor diesem Hintergrund kann die Aussage des Berufungsgerichts, die Schiedsstelle habe ihre Ermittlungspflichten hinsichtlich des medizinisch leistungsgerechten Budgets für das klägerische Krankenhaus nicht erfüllt, keinen Bestand haben. Die Schiedsstelle hat auf eine detaillierte Feststellung des medizinisch leistungsgerechten Budgets mit der Begründung verzichtet, die Krankenkassen hätten gegen die vom Krankhaus vorgelegte Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) keine substantiierten Einwendungen erhoben, die geeignet seien, das medizinisch leistungsgerechte Budget auf einen unter der Erlösobergrenze liegenden Betrag zurückzuführen. Auch das Verwaltungsgericht hat festgestellt, die Klägerin habe im Schiedsstellenverfahren das Übersteigen der Erlösobergrenze durch das medizinisch leistungsgerechte Budget nicht substantiiert in Frage gestellt. Dem widerspricht das Berufungsgericht nicht. Es meint aber, die Schiedsstelle hätte gleichwohl die Höhe des medizinisch leistungsgerechten Budgets ermitteln müssen, weil hier ein Ausdeckelungstatbestand nach § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 BPflV und damit eine Anhebung der Erlösobergrenze im Raum stand. Der Sache nach unterwirft es damit die Schiedsstelle dem Amtsermittlungsgrundsatz. Dieser ist jedoch auf das Schiedsstellenverfahren nicht anwendbar.
Nach § 24 Abs. 1 VwVfG ermitteln die Behörden den Sachverhalt von Amts wegen; an das Vorbringen und an die Beweisanträge der Beteiligten sind sie nicht gebunden. Es kann hier offen bleiben, ob Schiedsstellen überhaupt als Behörden zu qualifizieren sind, (offen gelassen im Urteil vom 23. November 1993 – BVerwG 3 C 47.91 – BVerwGE 94, 301, 303; bejahend Tuschen-Quaas, BPflV, 5. Auflage, S. 383). Jedenfalls schließt es die rechtliche Struktur des Schiedsstellenverfahrens aus, § 24 Abs. 1 VwVfG hier zur Anwendung zu bringen. Dieses Verfahren ist vielmehr seiner ganzen Anlage nach durch den Beibringungsgrundsatz geprägt.
In diese Richtung weist schon die paritätische Zusammensetzung der Schiedsstelle aus Vertretern der Krankenhaus- und der Krankenkassenseite mit einem neutralen Vorsitzenden. Das bedeutet, dass der Interessengegensatz, der die Pflegesatzverhandlungen prägt, auch in der Zusammensetzung der Schiedsstelle sichtbar wird. Wie die Pflegesatzverhandlungen zielt das Schiedsstellenverfahren auf anderer Ebene auf eine Lösung dieses Konflikts. Dies spricht dafür, dass auch im Schiedsstellenverfahren jede Seite ihre Positionen darlegen und gegebenenfalls belegen muss, wenn sie Gehör finden will.
Es kommt hinzu, dass § 19 Abs. 1 Satz 2 BPflV, wie bereits erwähnt, die Schiedsstelle an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften bindet. Es drängt sich auf, dass diese Bestimmung auch die den Pflegesatzparteien im Verhandlungsverfahren auferlegten Vorlage- und Mitwirkungspflichten einbezieht. Danach hat der Krankenhausträger zwar auf Verlangen einer Vertragspartei zur Vorbereitung der Pflegesatzverhandlung die Leistungs- und Kalkulationsaufstellung zu übermitteln (§ 17 Abs. 4 Satz 2 BPflV). Die Verpflichtung zur Vorlage weiterer Unterlagen ist aber an deutlich engere Voraussetzungen gebunden (§ 17 Abs. 5 BPflV). Schließlich bestimmt § 17 Abs. 6 Satz 2 BPflV, dass das Budget und die Pflegesätze auf der Grundlage der verfügbaren Daten vereinbart werden sollen, wenn wesentliche Fragen zum Versorgungsauftrag und zur Leistungsstruktur des Krankenhauses sowie zur Höhe der medizinisch leistungsgerechten Vergütung vor Aufnahme der Pflegesatzverhandlungen nicht haben vorgeklärt werden können. Es geht nicht an, diese Regelungen im Schiedsstellenverfahren außer Acht zu lassen und durch eine generelle Amtsermittlungspflicht der Schiedsstelle zu ersetzen.
Hierfür spricht zusätzlich, dass die Schiedsstelle nach § 19 Abs. 2 BPflV – nur – über die Gegenstände entscheidet, über die keine Einigung erreicht werden konnte. Das setzt voraus, dass der Schiedsstelle die streitig gebliebenen Punkte unterbreitet werden. Dies beinhaltet notwendigerweise deren substantiierte Darlegung.
Letztlich fällt ins Gewicht, dass die Schiedsstelle ihre Entscheidung innerhalb von sechs Wochen zu fällen hat (§ 19 Abs. 2 BPflV). Eine derart schnelle Entscheidung ist ausgeschlossen, wenn die Schiedsstelle verpflichtet sein soll, ohne substantiierte Beanstandungen der Gegenseite die Leistungs- und Kalkulationsaufstellung des Krankenhauses zu überprüfen und eigenständig das medizinisch leistungsgerechte Budget zu ermitteln.
3. Ebenso fehl geht der Vorwurf des Berufungsgerichts, die Schiedsstelle habe bei der Wahrnehmung ihrer Einschätzungsprärogative einseitig allein den Interessen der Krankenhausseite zum Erfolg verholfen. Es kann offen bleiben, ob angesichts der eingehenden Normierung des Pflegesatzrechts überhaupt Raum und Bedürfnis für die Annahme besteht, zumindest willkürliche und völlig unhaltbare Entscheidungen der Schiedsstelle seien auch dann rechtswidrig, wenn sie nicht gegen die Normen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung verstoßen. Das bedarf hier schon deshalb keiner weiteren Erörterung, weil die Entscheidung der Schiedsstelle keinerlei Einseitigkeit aufweist. War die Schiedsstelle mangels substantiierter Beanstandungen durch die Krankenkassen berechtigt, bei ihrer Entscheidung von der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung des Krankenhauses auszugehen, so entsprach es den von ihr zu beachtenden gesetzlichen Vorgaben, dass sie feststellte, bei Berücksichtigung der von den Krankenkassen verlangten Abschläge könne das medizinisch leistungsgerechte Budget keinesfalls unter die nach § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV maßgebliche Erlösobergrenze sinken. Das nach § 6 Abs. 1 Satz 1 und 2 BPflV an sich zu vereinbarende medizinisch leistungsgerechte Budget hätte für die Entscheidung der Schiedsstelle nur Relevanz gehabt, wenn es unterhalb der hier maßgeblichen Erlösobergrenze gelegen hätte. Da dies nach den nicht zu beanstandenden Feststellungen der Schiedsstelle nicht der Fall war, war der Gesamtbetrag der Erlöse und auf seiner Grundlage das Budget unter Beachtung der Erlösobergrenze festzusetzen.
4. Als Einseitigkeit legt das Berufungsgericht der Schiedsstelle auch zur Last, dass sie bei der Berücksichtigung der zusätzlichen Kosten durch die Leistungsausweitung in der Gynäkologie Einsparungen durch Verminderung der Verweildauer im übrigen Krankenhaus im Rahmen des Ausdeckelungstatbestandes des § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 BPflV nicht mindernd in Ansatz gebracht habe. Es meint, dadurch werde dem Krankenhaus systemwidrig ein “Aufholen” bisher wegen der gesetzlichen Deckelung nicht zugestandener Defizite eingeräumt. Der Sache nach folgt das Berufungsgericht damit der von den Krankenkassen im Schiedsstellenverfahren vertretenen Auffassung, in anderen Bereichen des Krankenhauses erzielte Einsparungen müssten auch dann mit den Mehrkosten beispielsweise einer Leistungsausweitung aufgrund der Krankenhausplanung verrechnet werden, wenn das leistungsgerechte Budget trotz der Einsparungen weiter oberhalb der Erlösobergrenze liege; in einem solchen Fall komme eine Erhöhung der Erlösobergrenze aufgrund des Ausdeckelungstatbestandes nicht in Betracht.
Auch in diesem Zusammenhang geht der Vorwurf der einseitigen Wahrnehmung der Gestaltungsmöglichkeiten von vornherein fehl. Die Frage, ob Einsparungen durch Verringerung der Verweildauer unabhängig von ihrem Einfluss auf das leistungsgerechte Budget (§ 6 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 BPflV) unmittelbar mit Kostensteigerungen aufgrund eines Ausdeckelungstatbestandes zu verrechnen sind, ist eine Rechtsfrage, die die Grenze des der Schiedsstelle eingeräumten Gestaltungsfreiraums bestimmt, und keine von der Schiedsstelle so oder anders wahrzunehmende Gestaltungsmöglichkeit. Diese Frage hat die Schiedsstelle zu Recht im Sinne des beigeladenen Krankenhauses entschieden.
Zutreffend ist die Schiedsstelle und ihr folgend das Verwaltungsgericht davon ausgegangen, dass der Gesamtbetrag der Erlöse nach derzeitigem Pflegesatzrecht in einem zweistufigen Verfahren festzulegen ist. Den ersten Schritt bildet die Ermittlung des medizinisch leistungsgerechten Budgets, das nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV die Vorgaben des § 3 BPflV – etwa die Leistungsgerechtigkeit und wirtschaftliche Sicherung des Krankenhauses – zu beachten hat und bei dem nach § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV u.a. Verkürzungen der Verweildauern und die Ergebnisse von Fehlbelegungsprüfungen zu berücksichtigen sind. Dieses leistungsgerechte Budget ist in einem zweiten Schritt nach § 6 Abs. 1 Sätze 3 und 4 BPflV der Erlösobergrenze gegenüberzustellen, die im Rahmen der Deckelung der Krankenhausausgaben eine Kappungsgrenze darstellt. Bleibt das leistungsgerechte Budget unterhalb der Erlösobergrenze, so ist es von den Pflegesatzparteien zu vereinbaren. Überschreitet es die Erlösobergrenze, so ergibt diese den maßgebenden Vereinbarungsbetrag.
In diesen Rahmen fügt sich die Bestimmung des § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV ein, wonach der Gesamtbetrag den um die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkassenmitglieder veränderten Gesamtbetrag des Vorjahres nur überschreiten darf, soweit die anschließend aufgeführten Tatbestände dies erforderlich machen. Zu diesen Tatbeständen zählen nach Nr. 2 zusätzliche Kapazitäten für medizinische Leistungen aufgrund der Krankenhausplanung, wie sie hier aufgrund der Ausweitung der Gynäkologie wegen Schließung eines anderen Krankenhauses unstreitig vorlagen. Diese Regelung lässt die von der Klägerin geforderte unmittelbare Verrechnung mit anderweitig erzielten Einsparungen des Krankenhauses nicht zu.
Das ergibt sich schon aus dem Wortlaut. Der Nebensatz “soweit die folgenden Tatbestände dies erforderlich machen” bezieht die Erforderlichkeit auf die Erfüllung der nachfolgenden Ausdeckelungstatbestände. Allein sie bestimmen die Erforderlichkeit. Wenn und soweit durch sie Kosten entstehen, haben sie eine Anhebung der Erlösobergrenze zur Folge. Dem steht nicht entgegen, dass in der ersten Satzhälfte das Wort “darf” verwendet wird. Dieser Begriff beinhaltet keinen irgendwie gearteten Ermessensspielraum etwa der Krankenkassen, der Anhebung zuzustimmen oder auch nicht. In der hier verwendeten Kombination “darf nur überschreiten” bedeutet der Satz, dass die ansonsten strikt geltende Erlösobergrenze die durch die Verwirklichung eines Ausdeckelungstatbestandes entstehenden Mehrkosten nicht erfasst.
Diese Auslegung ergibt sich auch aus der gesetzlichen Systematik. § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV ordnet die Berücksichtigung von Einsparungen etwa durch Verkürzung von Verweildauern der Vereinbarung des leistungsgerechten Budgets zu. Dagegen ist die Erlösobergrenze ein zentrales Element der Wahrung der Beitragssatzstabilität. Sie knüpft prinzipiell an die Vorjahreserlöse an und lässt nur deren Anpassung an die Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen der Kassenmitglieder und damit letztlich der Einnahmen der Krankenkassen zu. In diesem Rahmen schreibt die Verordnung zwar zusätzlich die Berücksichtigung bestimmter Kostensteigerungen vor, nicht aber die Herabsetzung wegen eingetretener Einsparungen.
Zu Unrecht meint das Berufungsgericht, die fehlende Verrechnung bedeute eine ungerechtfertigte Bevorzugung derjenigen, denen das Vorliegen eines Ausdeckelungstatbestandes das “Aufholen” eines ihnen ansonsten durch die Deckelung zugemuteten Defizits ermögliche. Vielmehr führt gerade die Auffassung des Berufungsgerichts zu einer nicht hinnehmbaren Ungleichbehandlung und damit zu einem ungerechten Ergebnis. Erzielt nämlich ein Krankenhaus, das keinen Ausdeckelungstatbestand erfüllt, durch Verweildauerreduzierungen und ähnliche Maßnahmen Einsparungen, so kommen diese uneingeschränkt dem Krankenhaus zugute, solange die Einsparungen das leistungsgerechte Budget nicht unter die Erlösobergrenze sinken lassen. Dagegen müsste ein Krankenhaus, das gleich hohe Einsparungen erzielt, dem aber gleichzeitig Mehrkosten durch die Erfüllung eines Ausdeckelungstatbestandes entstehen, die Einsparungen nach Auffassung des Berufungsgerichts zur Deckung der Mehrkosten einsetzen. Ihm kämen mithin diese Einsparungen im Ergebnis nicht zugute.
5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2, § 161 Abs. 3 VwGO.
Unterschriften
van Schewick, Dr. Dette, Liebler, Prof. Dr. Rennert
Vorsitzender Richter am Bundesverwaltungsgericht Prof. Dr. Driehaus ist durch Eintritt in den Ruhestand an der Unterschriftsleistung gehindert.
van Schewick
Fundstellen
BVerwGE 2006, 209 |
DÖV 2006, 661 |
NZS 2006, 363 |
DVBl. 2006, 369 |