1 Einleitung
Zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung beschlossen die Geschäftsführer der Medizinischen Dienste im März 2002 allgemeine gutachterliche Grundsätze und Vorgehensweisen zur Frage einer leistungsrechtlichen Abgrenzung der Hilfsmittelversorgung zwischen Kranken- und Pflegeversicherung, die als Arbeitshilfe im MDK-System umgesetzt wurde. Die Arbeitshilfe sollte sowohl bei Stellungnahmen im Rahmen der sozialmedizinischen Fallberatung als auch bei der Abfassung sozialmedizinischer Gutachten zum Hilfsmitteleinsatz beachtet werden. Wenn dies von der beauftragenden Krankenkasse gewünscht wurde, sollten ergänzende Fragen zur Hilfsmittelversorgung für Empfänger häuslicher Pflegeleistungen beantwortet werden, die im Einzelnen in der Arbeitshilfe aufgelistet waren.
Nachdem sich das Bundessozialgericht seit 2003 in mehreren Urteilen zur Hilfsmittelversorgung bei stationärer Pflege positionierte, verkündete es erstmals am 10.11.2005 leistungsrechtliche Abgrenzungskriterien auch bei häuslicher Pflege (Az.: B 3 P 10/04 R). Schließlich hat das Bundessozialgericht in einem weiteren Urteil (BSG-Urteil vom 15.11.2007, Az: B 3 A 1/07 R), das sich vor dem Hintergrund einer beklagten Aufsichtsanordnung mit der leistungsrechtlichen Zuordnung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln bei häuslicher Pflege befasst, eine Entscheidung getroffen, die nach Veröffentlichung des Urteilstextes im März 2008 Anlass gab, die Praxis der Hilfsmittelbegutachtung bei bestehender Pflegebedürftigkeit und häuslicher Pflege zu überprüfen.
Sowohl die Konferenz der Leitenden Ärzte, als auch die Spitzenverbände der Krankenkassen und der GKV-Spitzenverband baten um Prüfung, ob unter Berücksichtigung der BSG-Urteile die bisherige Regelung durch die Arbeitshilfe vom März 2002 noch Bestand haben kann. In der Folge wurde die vorliegende Empfehlung erstellt. Sie verfolgt vor allem die Zwecke,
- eine Begutachtung nach einheitlichen Kriterien sicherzustellen,
- eine effiziente und effektive Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und Medizinischen Diensten zu gewährleisten sowie
- inhaltliche Anforderungen an die Ergebnisdokumentation in relevanten Abgrenzungsfällen zu benennen.
2 Rechtliche und sozialmedizinische Grundlagen der Einzelfall-Beratung und -Begutachtung von Hilfsmittelversorgungen bei bestehender Pflegebedürftigkeit und häuslicher Pflege
[Rechtliche und sozialmedizinische Grundlagen der Einzelfall-Beratung und -Begutachtung von Hilfsmittelversorgungen bei bestehender Pflegebedürftigkeit und häuslicher Pflege]
2.1 Leistungsrechtliche Grundlagen
Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung haben einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln (§ 33 SGB V), die im Einzelfall erforderlich sind,
- um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,
- einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
- eine Behinderung auszugleichen,
soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Gemäß den gesetzlichen Bestimmungen gehören zu den Hilfsmitteln
- Sehhilfen,
- Hörhilfen,
- Körperersatzstücke,
- orthopädische und
- andere Hilfsmittel.
Zu den Hilfsmitteln zählen auch Zubehörteile, ohne die die Basisprodukte nicht oder nicht zweckentsprechend betrieben werden können. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen.
Die Hilfsmittel müssen im Einzelfall, d. h. nach den individuellen (körperlichen und geistigen) Verhältnissen der/des Versicherten, erforderlich sein, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen. Ein Versorgungsanspruch kann auch dann bestehen, wenn die Produkte dazu dienen, einer drohenden Behinderung, einer Krankheit bzw. deren Verschlimmerung oder dem Eintritt von Pflegebedürftigkeit vorzubeugen.
Pflegebedürftige im Sinne des SGB XI, die Leistungen bei häuslicher Pflege beziehen, haben nach § 40 SGB XI Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die
- zur Erleichterung der Pflege oder
- zur Linderung ihrer Beschwerden beitragen oder
- ihnen eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen,
soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.
In der Praxis stellt sich die Frage, welcher Kostenträger bei Produkten, die sowohl den Zielen der Krankenversicherung als auch den Zielen der Pflegeversicherung dienen können, zuständig ist.
Das Bundessozialgericht hat sich insbesondere im Urteil vom 15.11.2007, Az.: B 3 A 1/07 R, mit dieser Frage befasst und u. a. folgende Aussagen getroffen:
| 1. |
Die Frage der Abgrenzung der Leistungspflicht der Krankenkassen bei der Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln nach § 33 SGB V von der Leistungspflicht der Pflegekassen bei der Versorgung der Versicherten mit Pflegehilfsmitteln nach § 40 Abs. 1 SGB XI stellt sich nur im ambulanten Bereich. |
| 2. |
Dem Behinderungsausgleich dienende Produkte w... |