Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Verfahrensfeststel ... / 2 Begutachtung

Die Dienstleistungs-Richtlinien regeln die

• allgemeinen Verfahrensgrundsätze für die Gutachter bei der Durchführung des Begutachtungsverfahrens,
• individuelle und umfassende Information der Versicherten über das Begutachtungsverfahren,
• Versichertenbefragung sowie
• das Beschwerdemanagement.

Die Dienstleistungs-Richtlinien sind für alle, die am Begutachtungsverfahren unter der Verantwortung der MD beteiligt sind, verpflichtend.

2.1 Fristen

Für die Pflegeanträge gelten für den MD/Gutachter folgende Bearbeitungsfristen:

• 25 Arbeitstage grundsätzlich,

• 5 Arbeitstage bei Krankenhausaufenthalt, Aufenthalt in einem Hospiz oder während einer ambulant-palliativen Versorgung, wenn

  • dies zur Sicherstellung der weiteren Versorgung erforderlich ist oder
  • die Inanspruchnahme von Pflegezeit bzw. Familienpflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt wurde,
• 10 Arbeitstage, wenn sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung befindet und die Inanspruchnahme von Pflegezeit bzw. Familienpflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt wurde.

Die Pflegekasse kann die beantragten Leistungen verweigern, wenn der Versicherte sich nicht in seiner häuslichen Umgebung begutachten lässt.

Verweigert ein bereits anerkannter Pflegebedürftiger eine Begutachtung, die für die Feststellung eines höheren Pflegegrades erforderlich ist, führt die Verweigerung nicht zum Wegfall der Leistungen nach dem bereits anerkannten Pflegegrad. Es sei denn, am Fortbestehen dieses Pflegegrades bestehen Zweifel. Aber bei Pflegebedürftigen, die zum 1.1.2017 von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wurden, gilt der Bestandsschutz.

2.2 Ort

Die Begutachtung durch den MD/Gutachter erfolgt meist im Wohnbereich des Versicherten, um

• körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen oder
• gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen,

die nicht selbstständig kompensiert oder bewältigt werden können, zu erfassen. Dies geschieht in einem angekündigten Besuch. Ohne Untersuchung kann eine Pflegebegutachtung nur ausnahmsweise aufgrund einer eindeutigen Aktenlage erfolgen.

2.3 Ergebnis

Der MD/Gutachter teilt der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung in einem Gutachten mit. Dafür ist das Formular^[1] aus den BRi zu verwenden. In dem Gutachten ist differenziert zu folgenden Sachverhalten Stellung zu nehmen:

• Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit und Beginn der Pflegebedürftigkeit,
• Pflegegrad und
• Umfang der Pflegetätigkeit.

Hinweis

Prüfung der Leistungspflicht durch einen Sozialhilfeträger

Sofern ein Sozialhilfeträger zur Prüfung der Leistungspflicht das Gutachten des MD/Gutachters benötigt, kann die Pflegekasse dieses zur Verfügung stellen. Dabei ist es wichtig, dass der Versicherte von der Pflegekasse in allgemeiner Form schriftlich auf das Widerspruchsrecht hingewiesen wurde und nicht widersprochen hat.

[1]

S. Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

2.3.1 Empfehlungen des MD/Gutachters

Des Weiteren hat der MD/Gutachter – soweit erforderlich – über die derzeitige Versorgungssituation hinausgehend in einem Empfehlungsteil

• Aussagen über die im Bereich der pflegerischen Leistungen und im Einzelfall erforderlichen Hilfen,
• Aussagen über notwendige Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel und technische Hilfen,
• Vorschläge für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds,
• Vorschläge für Leistungen zur Rehabilitation,
• Vorschläge für Leistungen zur Prävention,
• Prognosen über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit,
• Aussagen über die sich im Einzelfall ergebende Notwendigkeit von Wiederholungsbegutachtungen mit den entsprechenden Zeitabständen

zu machen.

2.3.2 Empfehlungen zur Hilfs-/Pflegehilfsmittelversorgung

Die konkrete Empfehlung eines Hilfs- bzw. Pflegehilfsmittels im Pflegegutachten vom MD/Gutachter gilt mit Zustimmung des Versicherten als Antrag auf Leistungsgewährung. D. h. auf die ärztliche Verordnung wird verzichtet.

2.3.3 Stellungnahme zur häuslichen Pflege

Die Stellungnahme erstreckt sich auch darauf, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist. Die vom MD/Gutachter gegebenen Empfehlungen teilt die Pflegekasse dem Versicherten im Zusammenhang mit ihrer Entscheidung zum Leistungsantrag mit.^[1] Der Versicherte erhält mit dem Bescheid eine Kopie des Pflegegutachtens.^[2]

[1] GR v. 14.11.2023 zu § 18b SGB XI: Abschn. 1.

[2] § 18c Abs. 2 SGB XI.

2.3.4 Leistungen der medizinischen Rehabilitation

Die Pflegebedürftigkeit kann durch medizinische Rehabilitation überwunden, gemindert oder eine Verschlimmerung verhütet werden. Die Pflegekasse hat im Einzelfall geeignete Maßnahmen zu prüfen und mit den Rehabilitationsträgern zusammenzuarbeiten.^[1]

Wird im Pflegegutachten oder vom Pflegeberater festgestellt, dass Leistungen der medizinischen Rehabilitation angezeigt sind, informiert die Pflegekasse den Pflegebedürftigen über die Notwendigkeit einer medizinischen Rehabilitation. Willigt der Pflegebedürftige ein, erhält der behandelnde Arzt eine Information. Die Einwilligung gilt gleichzeitig als Antrag auf medizinische Rehabilitation, d. h. es werden keine weiteren Unterlagen benötigt.

Der MD/Gutachter hat die Feststellungen zur medizinischen Rehabilitation in einer gesonderten Rehabilitationsempfehlung zu dokumentieren.

Wichtig

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