Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Verfahrensfeststel ... / 4 Wiederholungsbegutachtungen

Die Begutachtung durch den MD/Gutachter ist in angemessenen Zeitabständen auf der Grundlage der Empfehlung des MD/Gutachters zu wiederholen, sofern der Pflegekasse nicht vorher eine wesentliche Veränderung der Ausgangssituation (z. B. Verschlimmerung) bekannt wird. In diesen Fällen stellt die Pflegekasse dem MD/Gutachter die relevanten Unterlagen zur Verfügung.

Praxis-Tipp

Wechsel von häuslicher in vollstationäre Pflege

Ein Wechsel zwischen häuslicher und vollstationärer Pflege stellt keine wesentliche Veränderung der Ausgangssituation dar. Eine Wiederholungsbegutachtung ist nicht erforderlich.

Die Angemessenheit der Zeitabstände richtet sich insbesondere nach dem vom MD/Gutachter ermittelten Befund und nach der über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit abgegebenen Prognose.

Wiederholungsbegutachtungen dienen insbesondere der Prüfung,

• ob und in welchem Umfang Leistungen zur Rehabilitation oder andere Leistungen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit geeignet, notwendig und zumutbar sind,
• ob die häusliche Pflege sichergestellt ist,
• ob Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel oder Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes angezeigt sind bzw. gegeben werden können oder
• ob der zuerkannte Pflegegrad noch zutreffend ist.

Dabei sind die Intervalle für Wiederholungsbegutachtungen im Einzelfall festzulegen.^[1]

[1]

S. Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

4.1 Erneute Begutachtung

Soweit die Pflegekasse (z. B. aufgrund des Beratungseinsatzes) Hinweise erhält, dass die häusliche Pflege nicht mehr in geeigneter Weise sichergestellt ist, kommt eine erneute Begutachtung durch den MD/Gutachter in Betracht.

4.2 Höher-/Rückstufung

Beantragt der Pflegebedürftige nach Anerkennung der Pflegebedürftigkeit eine Höherstufung, entspricht das Verfahren dem eines Neuantrags. Die Pflegekasse stellt hierfür dem MD/Gutachter die relevanten Unterlagen für die Durchführung der Begutachtung zur Verfügung. Eine Höherstufung in einen anderen Pflegegrad ist nur dann möglich, wenn der erhöhte Pflegebedarf auf Dauer, d. h. voraussichtlich für mindestens 6 Monate – gerechnet ab Eintritt des erhöhten Pflegebedarfs des höheren Pflegegrades – besteht.

Ist ein Pflegebedürftiger nach Zuordnung in den Pflegegrad 1 bis 5 in einen geringeren Pflegegrad einzustufen, weil beispielsweise die Pflegebedürftigkeit durch eine Rehabilitationsmaßnahme gemindert werden konnte, sind die Pflegeleistungen für die Zukunft zu vermindern. Fällt die Pflegebedürftigkeit weg bzw. sinkt sie unter Pflegegrad 1, ist die Leistung für die Zukunft aufzuheben.

Achtung

Rückstufung nach Überleitung von Pflegestufe in Pflegegrad

Pflegebedürftige, die nach altem Recht (gültig bis 31.12.2016) begutachtet und von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wurden, können grundsätzlich nicht zurückgestuft werden. Ausnahme wäre nur möglich, wenn keine Pflegebedürftigkeit mehr vorliegt. Dann kann die Pflegeleistung komplett eingestellt werden.^[1]

[1] § 140 Abs. 3 SGB XI.