Gesundheitsuntersuchungen

Zusammenfassung

Begriff

Gesundheitsuntersuchungen dienen der Früherkennung von Krankheiten. Untersucht werden gesunde oder symptomlose Versicherte. Ziel ist es, Gesundheitsgefahren frühzeitig zu erkennen, um rechtzeitig einer Krankheit entgegenzuwirken (Krankheitsrisiken verhindern oder mindern, primäre Prävention). Zur Leistung gehören die ärztliche Erfassung und Bewertung des individuellen gesundheitlichen Risikoprofils, eine darauf abgestimmte präventionsorientierte Beratung und – sofern medizinisch angezeigt – eine Präventionsempfehlung. Gesundheitsuntersuchungen bei Kindern dienen der Früherkennung von wesentlichen und wirksam behandelbaren Erkrankungen und Entwicklungsstörungen im Kindes- und Jugendalter. Die Untersuchungen richten sich verstärkt darauf, gesundheitliche Belastungen und Risikofaktoren (z. B. Adipositas, unausgewogene Ernährung, Bewegungsmangel) zu erfassen. Die zahnärztlichen Kinder-Früherkennungsuntersuchungen helfen Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten zu erkennen. Zum Pflichtinhalt der Satzung gehört eine Bonusregelung, wenn Versicherte Gesundheits- oder Früherkennungsuntersuchungen beanspruchen.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die gesetzlichen Grundlagen der Gesundheits- und Früherkennungsuntersuchungen enthalten die §§ 25 bis 26 SGB V. Näheres regeln die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über

• die Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten (Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie),
• die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungs-Richtlinie),
• organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme (oKFE-Richtlinie),
• die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres (Kinder-Richtlinie),
• die Jugendgesundheitsuntersuchung (Jugendgesundheitsuntersuchungs-Richtlinie) und
• die Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten (zahnärztliche Früherkennung gem. § 26 Abs. 1 Satz 5 und Abs. 2 Satz 5 SGB V).

§ 65a SGB V verpflichtet die Krankenkassen Bonusregelungen in ihre Satzung aufzunehmen.

1 Alters-/geschlechter-/zielgruppengerechte Gesundheitsuntersuchungen

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben Anspruch auf eine alters-, geschlechter- und zielgruppengerechte ärztliche Gesundheitsuntersuchung. Dabei werden gesundheitliche Risiken und Belastungen erfasst und bewertet. Bevölkerungsmedizinisch bedeutsame Krankheiten sollen frühzeitig erkannt werden. Die Gesundheitsuntersuchung umfasst eine auf ihre Ergebnisse abgestimmte präventionsorientierte Beratung, einschließlich einer Überprüfung des Impfstatus.

Der Arzt gibt eine Präventionsempfehlung für Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention. Der Arzt stellt darüber eine Bescheinigung für die Krankenkasse aus. Die Bescheinigung bezieht sich insbesondere auf die Risikofaktoren Bewegungsmangel, unausgewogene Ernährung, chronischer psychosozialer Stress und Suchtmittelkonsum.

Die Leistung umfasst eine krankheitsorientierte ärztliche Gesundheitsuntersuchung, die vorrangig auf die Früherkennung einer bereits eingetretenen Erkrankung ausgerichtet ist. Darüber hinaus werden bereits vor einer Erkrankung aufgetretene gesundheitliche Risikofaktoren und Belastungen berücksichtigt (z. B. Adipositas, unausgewogene Ernährung, Bewegungsmangel, Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum oder starker chronischer psychosozialer Stress, ausgelöst etwa durch berufliche Belastungen oder Gewaltbelastung im sozialen und familiären Umfeld).

Hinweis

Früherkennung von Krebserkrankungen

Allgemeine Gesundheitsuntersuchungen sollen möglichst gemeinsam mit Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen durchgeführt werden.

1.1 Anspruchsberechtigung

Versicherte haben vom 18. Lebensjahr an bis zum Ende des 35. Lebensjahres einmalig Anspruch auf eine allgemeine Gesundheitsuntersuchung. Ab dem 35. Lebensjahr kann alle 3 Jahre eine allgemeine Gesundheitsuntersuchung beansprucht werden. Wird eine allgemeine Gesundheitsuntersuchung durchgeführt, kann in den auf das Untersuchungsjahr folgenden 2 Kalenderjahren keine allgemeine Gesundheitsuntersuchung beansprucht werden.

Praxis-Beispiel

Untersuchungsintervall

Ein Versicherter hat das 35. Lebensjahr vollendet und nimmt am 23.11.2020 an einer allgemeinen Gesundheitsuntersuchung teil. Die nächste Untersuchung kann vom Beginn des Jahres 2023 an beansprucht werden.

1.2 Leistungsumfang

Die ärztlichen Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten (Gesundheitsuntersuchung) umfassen folgende Leistungen:

• Anamnese
  Erhebung der Eigen-, Familien- und Sozialanamnese, insbesondere Erfassung des Risikoprofils.
• Klinische Untersuchung
  Untersuchung zur Erhebung des vollständigen Status (Ganzkörperstatus).
• Laboratoriumsuntersuchungen
  Untersuchungen aus dem Blut und dem Urin.

• Impfstatus

  Der Impfstatus wird überprüft.

• Beratung
  Nach Abschluss der Maßnahmen hat der Arzt den Versicherten über das Ergebnis der durchgeführten Gesundheitsuntersuchung zu informieren und mit ihm die möglichen Auswirkungen im Hinblick auf die weitere Lebensgestaltung zu erörtern. Dabei soll der Arzt insbesondere das individuelle Risikoprofil des Versicherten ansprechen und diesen auf Möglichkeite...