GR v. 09.03.2007-I: GKV-WSG: Leistungsrecht / Zu § 13 SGB V – Kostenerstattung

Siehe § 13 SGB V

[Anm. d. Red.: Vgl. auch: GR v. 09.12.1988, Zu § 13 SGB V; GR v. 26.11.2003, Zu § 13 SGB V]

1. Allgemeines

[1] [akt.] Die Versicherten haben ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung über die Wahl der Kostenerstattung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat eine Informationspflicht gegenüber dem Versicherten, die den Hinweis zu beinhalten hat, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Diese Information (Beratung) hat der Versicherte dem Leistungserbringer schriftlich zu bestätigen. Eine Einschränkung der Wahl ist auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen zulässig.

[2] . . .

2. Wahl der Kostenerstattung/Bindungswirkung

[1] [akt.] Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden. Es empfiehlt sich daher für die Krankenkasse, die Information des Versicherten über seine Wahl zum Anlass zu nehmen, ihn – ggf. ausgehend von der individuellen Satzungsbestimmung – über die Konsequenzen der Wahl der Kostenerstattung zu informieren und ihn dabei auch ausdrücklich auf die diesbezügliche Bindung für ein Kalendervierteljahr aufmerksam zu machen. Falls der Wille des Versicherten nicht klar erkennbar ist, ist die Intention des Versicherten zu hinterfragen.

[2] [akt.] Im Gesetz vorgesehen ist, dass die Wahl der Kostenerstattung auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen möglich ist. Auch hierauf sollten die Versicherten gerade vor dem Hintergrund der Bindungswirkung für ein Kalendervierteljahr hingewiesen werden. Entscheidet sich der Versicherte beispielsweise bei der Behandlung durch einen Allgemeinarzt für die Kostenerstattung, gilt diese Wahl für den gesamten Bereich der ärztlichen Behandlung, d.h. also auch für eine ggf. später daneben notwendige fachärztliche Behandlung. Bei veranlassten Leistungen ist im Gesetz offen geblieben, ob die Wahl für sämtliche oder nur für einzelne veranlasste Leistungen (z.B. Leistungsart Heilmittel) möglich ist. Es ist daher davon auszugehen, dass die Wahl auch nur für einzelne veranlasste Leistungen unter Berücksichtigung der Bindungswirkung von einem Kalendervierteljar erfolgen kann. Zu den "veranlassten Leistungen" gehören vom behandelnden Arzt verordnete Leistungen wie Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Häusliche Krankenpflege usw.

3. Umsetzung der Kostenerstattung

[1] [akt.] Es empfehlen sich neben einer gezielten Beratung im Einzelfall auch generell allgemeine Versicherteninformationen, um eine Beeinflussung der Versicherten vor oder zur Wahlentscheidung etwa durch die Leistungserbringer soweit wie möglich zu vermeiden.

[2] Es wird als ausreichend angesehen, wenn der Versicherte die Krankenkasse vor der erstmaligen Leistungsinanspruchnahme über seine Wahl informiert. Eine erneute Information ist lediglich notwendig, wenn und soweit die Wahl der Kostenerstattung auf andere Leistungsbereiche bzw. auf veranlasste Leistungen ausgedehnt werden soll.

4. Übergangsfälle

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]