GR v. 09.03.2007-I: GKV-WSG: Leistungsrecht / Zu § 40 SGB V – Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Siehe § 40 SGB V

[Anm. d. Red.: Vgl. auch GR v. 09.12.1988, Zu § 40 SGB V; GR v. 20.11.1996, Abschnitt 10; GR v. 21.12.1999, Abschnitt 17; GR v. 26.11.2003, Zu § 40 SGB V; GR v. 08.05.2019, Zu § 40 SGB V; GR v. 18.06.2019-I, Zu § 40 SGB V]

1. Allgemeines

[1] [akt.] Ambulante und stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind Pflichtleistungen. Damit sind die Ausgaben für diese Leistungen risikostrukturausgleichsfähig. Ist eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation medizinisch notwendig und kann das mit der Maßnahme angestrebte Rehabilitationsziel nicht mit anderen, ggf. wirtschaftlicheren und zweckmäßigeren Maßnahmen erreicht werden (§ 12 SGB V), hat sie die Krankenkasse zu erbringen. . .

[2] [akt.] Durch § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB V wird die mobile Rehabilitation als Sonderform der ambulanten Rehabilitation ausdrücklich ermöglicht.

[3] § 40 Abs. 1 Satz 2 SGB V stellt klar, dass ambulante Rehabilitation, soweit erforderlich, auch für Pflegebedürftige in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 72 Abs. 1 SGB XI in Betracht kommt.

[4] [akt.] Stationäre Rehabilitationseinrichtungen müssen über eine Zertifizierung des Qualitätsmanagements nach § 20 Abs. 2a SGB IX verfügen.

[5] [akt.] Versicherte können auch zertifizierte stationäre Rehabilitationseinrichtungen ohne Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V in Anspruch nehmen. Ggf. anfallende Mehrkosten sind vom Versicherten zu tragen.

[6] [akt.] Zur besseren Transparenz haben die Krankenkassen nach Geschlecht differenzierte statistische Erhebungen über die Antragstellung und Bewilligung von ambulanten und stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 Abs. 1 und 2 SGB V durchzuführen. . .

[7] [akt.] Die von den Spitzenverbände der Krankenkassen beschlossenen "Indikation für die Erhebung der verminderten Zuzahlung gemäß § 40 Abs. 7 SGB V bei ambulanten und stationären Rehabilitationsmaßnahmen vom 16.10.1997 i.d.F. v. 01.01.2004" [GR v. 16.10.1997] gelten weiter. . .

2. Mobile Rehabilitation

[1] [akt.] Die gesetzlichen Regelungen schränken die Möglichkeiten der mobilen Rehabilitation nicht auf bestimmte Indikationen ein. Für den Bereich der geriatrischen Rehabilitation sind "Rahmenempfehlung zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation" des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene vom 2.1.2018 erarbeitet worden, welche die Anforderungen an die Leistungserbringer mobiler geriatrischer Rehabilitation regeln und den anspruchsberechtigten Personenkreis festlegen. Diese sind auch Grundlage für die [akt.] MD-Begutachtung.

[2] . . .

3. Ambulante Rehabilitation in stationären Pflegeeinrichtungen

Sofern die medizinischen Voraussetzungen (Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit, positive Rehabilitationsprognose) im Einzelfall vorliegen, kann ambulante Rehabilitation auch in gemäß § 72 SGB XI zugelassenen stationären Pflegeeinrichtungen durch für Rehabilitation zugelassene Leistungserbringer in Betracht kommen. Die Erbringung mobiler Rehabilitation ist somit nicht auf das häusliche Umfeld des Rehabilitanden beschränkt.

4. Zertifizierung stationärer Rehabilitationseinrichtungen

[1] Stationäre Leistungen zur Rehabilitation nach § 40 Abs. 2 SGB V sind in Rehabilitationseinrichtungen durchzuführen,

a)	mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht bzw. als abgeschlossen gilt und
b)	die nach [akt.] § 37 Abs. 3 SGB IX zertifiziert sind.

[2] Die Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement und das Verfahren zur Zertifizierung sind von den Spitzenverbänden der Rehabilitationsträger auf der Ebene der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) gemäß [akt.] § 37 Abs. 3 SGB IX sind in der "BAR-Rahmenvereinbarung Gemeinsame Servicestelle" festgelegt worden.

[3] . . .

5. Übernahme von Mehrkosten bei selbstgewählten stationären Rehabilitationseinrichtungen

[akt.] Versicherte können auch zertifizierte stationäre Rehabilitationseinrichtungen, mit denen kein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht bzw. als abgeschlossen gilt, in Anspruch nehmen. Ggf. anfallende Mehrkosten im Vergleich zu der von der Krankenkasse bestimmten geeigneten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht bzw. als abgeschlossen gilt, sind vom Versicherten zu tragen. Bei der Vergleichsberechnung sind insbesondere die Vergütungssätze der Rehabilitationseinrichtungen und die Reisekosten zu berücksichtigen. Bis zur Zertifizierung von Rehabilitationseinrichtungen nach [akt.] § 37 Abs. 3 SGB IX (vgl. Abschnitt 4) können berechtigte Wünsche der Versicherten bei der Auswahl der Rehabilitationseinrichtung nur berücksichtigt werden, sofern ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht bzw. als abgeschlossen gilt.