GR v. 09.10.2002: Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel ... / II.1 Zahnersatz

[1] Für die Erbringung von Zahnersatz und die Übernahme der Kosten von Erweiterungen bzw. Wiederherstellungen ist die Krankenkasse zuständig, der der Versicherte am Tag der Erbringung der Leistung angehört. Als Tag der Leistungserbringung in diesem Sinne gilt für die Erbringung von Zahnersatz der Tag der Eingliederung des Zahnersatzes. Bei Interimsprothesen, die auf der Grundlage eines eigenständigen Heil- und Kostenplans erbracht werden, ist der Tag der Eingliederung der Interimsprothese maßgebend. Die vorgenannten Regelungen gelten auch für Reparaturen (Erweiterungen/Wiederherstellungen).

[2] Bei einem Wechsel der Krankenkasse während des Behandlungsfalls wird von der nunmehr zuständigen Krankenkasse die Kostenübernahmeerklärung der den Heil- und Kostenplan genehmigenden Krankenkasse grundsätzlich anerkannt. Dies gilt insbesondere bezüglich der Art der Versorgungsform sowie dem Umfang der Festzuschüsse und die Höhe der Kostenzusage (z.B. [akt.] Festzuschüsse umfassen 70 % der Regelversorgung).

[3] Auch für die neu zuständige Krankenkasse gilt, dass die Leistungspflicht erlischt, wenn der Zahnersatz nicht innerhalb der auf dem Heil- und Kostenplan festgelegten Frist eingegliedert wird.

[4] Die Krankenkasse übernimmt für definierte Befundsituationen einen Festzuschuss, der aus den jeweils typischen zahnmedizinischen Versorgungen ermittelt wurde (Regelversorgung). Eine Differenzierung nach einzelnen, taggenau zuzuordnenden Leistungen ist damit nicht möglich. Darüber hinaus werden Leistungen gegenüber dem Versicherten nicht nur nach dem BEMA und dem BEL abgerechnet, sondern für gleich- und andersartige Versorgungen nach der GOZ und der BEB.

[5] Gleiches gilt für die im Zusammenhang mit der zahnprothetischen Versorgung/Reparatur/Erweiterung (BEMA Teil 5) erbrachten Eigen- bzw. Fremdlaborkosten (BEL II). Auch hier ist eine Zuordnung der einzelnen Leistungen nicht möglich, sie sind in dem jeweiligen Festzuschuss rechnerisch berücksichtigt.

[6] Diese Leistungen – in Form der Festzuschüsse – sind dem Tag der Eingliederung/Wiedereingliederung des Zahnersatzes zuzuordnen.

[7] Vorbereitende Leistungen, die Bestandteil des BEMA Teil 1 (konservierend chirurgische Leistungen) sind, lassen sich taggenau zuordnen. Die Kassenzuständigkeit für diese Leistungen (z.B. Röntgen des Kiefers zur Prüfung, ob einzelne Zähne überkront werden können) bestimmt sich deshalb danach, bei welcher Krankenkasse der Versicherte zum Zeitpunkt der Leistungserbringung versichert war.

[8] Nach § 137 Abs. 4 Satz 3 bis 9 SGB V haben Zahnärzte u.a. für Zahnersatz in der Regel eine zweijährige Gewährleistungspflicht zu übernehmen und sind ggf. zur kostenfreien Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen verpflichtet. Im Ausnahmefall (z.B. Wohnsitzwechsel) kommt eine Neuversorgung durch einen anderen Vertragszahnarzt mit Regress gegenüber dem erstversorgenden Vertragszahnarzt in Betracht.

[9] Sofern in einem solchen Fall zwischenzeitlich ein Kassenwechsel eingetreten ist, wird der Erstattungsanspruch durch die zweite Krankenkasse geltend gemacht, da diese aufgrund der Fehlleistung des Zahnarztes für den neuen Zahnersatz aufkommen muss. Die erste Krankenkasse tritt ihre Ansprüche mit einer Abtretungserklärung an die zweite Kasse ab.

[10] Sofern der Betrag aus dem erfüllten Erstattungsanspruch die tatsächlich geleisteten Ausgaben der zweiten Kasse übersteigt, reicht diese den Mehrbetrag an die erstleistende Krankenkasse weiter.