GR v. 09.12.1988: GRG: Leistungsrechtliche Vorschriften / 2 Kostenerstattung bei nicht rechtzeitiger Leistungserbringung oder unrechtmäßiger Ablehnung einer Leistung

[akt.] § 13 Abs. 3 SGB V ersetzt den Sachleistungsanspruch durch einen Kostenerstattungsanspruch, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch für eine selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind.

2.1 Unaufschiebbare, nicht rechtzeitig erbrachte Leistung

[1] Die Beurteilung, ob eine selbst beschaffte Leistung unaufschiebbar war, ist ausschließlich nach medizinischen Gesichtspunkten vorzunehmen. Die Leistung muss so dringend erforderlich gewesen sein, dass eine Verzögerung aus medizinischen Gründen nicht vertretbar war.

[2] Es kann sich z.B. um Fälle handeln, in denen wegen der Dringlichkeit eine vorherige Kontaktaufnahme mit der Krankenkasse gar nicht erst möglich war (z.B. in Notfällen) und der Versicherte dadurch zwingend mit Aufwendungen belastet wurde. Daneben kann ein Kostenerstattungsanspruch aber auch in solchen Fällen in Betracht kommen, in denen die Leistung bei der Krankenkasse zwar beantragt wurde, wegen der Dringlichkeit aber noch vor der Entscheidung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden musste. In beiden Fallgestaltungen muss es sich allerdings um allgemein anerkannte Behandlungsmethoden handeln.

2.2 Zu Unrecht abgelehnte Leistung

[1] Im Gegensatz zu der unter Abschnitt 2.1 beschriebenen Alternative der "nicht rechtzeitig erbrachten Leistung" ist für den Kostenerstattungsanspruch bei "zu Unrecht abgelehnten" Leistungen die vorherige Einschaltung der Krankenkasse unabdingbare Voraussetzung. Eine Ablehnung der Leistungen durch die Krankenkasse muss sich im Nachhinein als unrechtmäßig herausstellen.

[2] Die Krankenkasse kann den Kostenerstattungsanspruch nicht mit dem Hinweis auf die vorherige – ggf. auch rechtskräftig gewordene – Ablehnung der Sachleistung verweigern, sondern muss in einem neuen Verwaltungsverfahren die Rechtmäßigkeit ihrer früheren Entscheidung überprüfen (§ 44 SGB X).

2.3 Umfang der Kostenerstattung

[1] Dem Versicherten sind die Kosten zu erstatten, soweit diese für notwendige Leistungen aufgewandt wurden. Der Versicherte ist so zu stellen, als hätte er die erforderlichen Leistungen durch die Krankenkasse erhalten. Dies bedeutet, dass bei der Kostenerstattung die bei unmittelbarer Inanspruchnahme von Kassenleistungen ggf. vom Versicherten zu leistenden Zuzahlungsbeträge zu berücksichtigen sind. Ebenso besteht kein Anspruch auf eine Kostenerstattung etwa für von der Versorgung ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel sowie auf nicht notwendige Versorgungsformen, die auf den Wunsch des Versicherten zurückzuführen sind.

[2] Die Krankenkasse hat allerdings die Mehraufwendungen zu tragen, die dem Versicherten durch die nicht unmittelbare Inanspruchnahme von Kassenleistungen entstanden sind. So kann sie z.B. bei ärztlicher Behandlung die Kostenerstattung nicht auf die von ihr sonst im Rahmen [akt.] der Gesamtvergütung für die vertragsärztliche Versorgung zu leistenden Beträge begrenzen.