GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 1 Aufklärung und Auskunft

(1) Die Pflegekassen haben die Aufgabe, das von den [korr.] versicherten Personen nach § 6 SGB XI erwartete eigenverantwortliche Handeln zu fördern. Dies erfolgt durch Aufklärung und Auskunft über Leistungen der Pflegeversicherung und anderer Träger im Rahmen von Mitgliederzeitschriften und Informationsbroschüren sowie persönlich durch Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Pflegekassen. Hierzu gehören auch Auskünfte zu individuellen Leistungsansprüchen und vor Ort bestehenden Versorgungsstrukturen.

(2) Aufklärung und Auskunft beinhalten ausdrücklich den Hinweis auf die unentgeltliche Pflegeberatung nach § 7a SGB XI, den nächstgelegenen Pflegestützpunkt nach § 7c SGB XI sowie die Leistungs- und Preisvergleichslisten. Auf Anforderung der antragstellenden Person oder ihrer Angehörigen hat die Pflegekasse die Leistungs- und Preisvergleichslisten in geeigneter Form zu übermitteln, d.h. per E-Mail oder auf dem Postwege zu schicken bzw. auszuhändigen.

Der Hinweis auf die Leistungs- und Preisvergleichslisten soll Transparenz hinsichtlich der bestehenden Versorgungsangebote, zwischen denen die pflegebedürftige Person frei wählen kann, schaffen. Die Vergleichslisten müssen mindestens die geltenden Festlegungen der Vergütungsvereinbarungen mit zugelassenen Pflegeeinrichtungen sowie die regional verfügbaren Angebote zur Unterstützung im Alltag i.S.d. § 45a SGB XI enthalten.

Darüber hinaus hat die Pflegekasse auf ihrer Internetseite Informationen über die in ihren Verträgen zur integrierten Versorgung nach § 92b Abs. 2 SGB XI getroffenen Festlegungen zu Art, Inhalt und Umfang der Leistungen und der für die [korr.] versicherten Personen entstehenden Kosten zu veröffentlichen.

Zudem sind die versicherte Person, ihre Angehörigen und ihr Lebenspartner oder Lebenspartnerin darüber aufzuklären, dass sie einen Anspruch auf Übermittlung des Gutachtens des MD oder des von der Pflegekasse beauftragten Gutachters bzw. der von der Pflegekasse beauftragten Gutachterin sowie der gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung gemäß § 18c Abs. 4 SGB XI haben.

(3) Die Unterrichtung und Information hat in einfacher Sprache zu erfolgen, so dass diese auch für [korr.] versicherte Personen und ihre Angehörigen verständlich ist, deren Muttersprache nicht Deutsch ist. Dies gilt insbesondere auch für schriftliche Informationen der Pflegekassen.

Die Angehörigen bzw. Lebenspartner und beteiligte Dritte sind im Bedarfsfall einzubeziehen. Dies ist insbesondere gegeben, wenn

• die Pflege ehrenamtlich (z.B. von Angehörigen, Lebenspartnern oder Nachbarn) erbracht wird,
• die Art oder Schwere der Erkrankung eine Kontaktaufnahme mit der pflegebedürftigen Person erschwert,
• eine Leistungspflicht nach § 44 SGB XI besteht.

(4) Die Aufklärung/Auskunft hat unverzüglich zu erfolgen, damit ein nahtloser Übergang zur Pflege, insbesondere im häuslichen Bereich, sowie die bestmögliche frühzeitige Nutzung aller zur Verfügung stehenden Pflegeleistungen gewährleistet werden. Durch eine frühzeitige Aufklärung/Auskunft wird auch gewährleistet, dass die pflegebedürftige Person z.B. vor Inanspruchnahme eines ambulanten Pflegedienstes selbst – ggf. unter Einbeziehung ihrer Angehörigen und ihres Lebenspartners oder ihrer Lebenspartnerin – überprüfen kann, welches Angebot für sie in ihrer persönlichen Situation geeignet bzw. bedarfsgerecht ist.