GR v. 17.04.2013-I: Leistungsrechtliche Vorschriften des ... / 1. Allgemeines und Leistungshöhe

[1] Pflegebedürftige behinderte Menschen, die in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen ganztägig (Tag und Nacht) untergebracht und verpflegt werden, wird zur Abgeltung des Anspruchs auf Leistungen bei vollstationärer Pflege ein Pauschalbetrag gezahlt. Dieser beläuft sich auf 10 v. H. des Heimentgelts, welches der Träger der Sozialhilfe mit der Einrichtung vereinbart hat, maximal können allerdings ab 01.01.2015 lediglich 266,00 EUR monatlich gezahlt werden. Sofern die Betreuung durch Kooperation einzelner Träger (z. B. Wohnheim und Werkstatt für behinderte Menschen) erfolgt, ist von einem Gesamtheimentgelt auszugehen.

[2] Gemäß § 43a SGB XI übernimmt die Pflegekasse jedoch nur für Pflegebedürftige (d. h. für Versicherte der Pflegestufen I bis III) in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen 10 v. H. des nach § 75 Abs. 3 SGB XII vereinbarten Heimentgeltes.

[3] Für Versicherte ohne Pflegestufe, die in einer Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen nach § 43a SGB XI leben und zum anerkannten Personenkreis nach § 45a SGB XI gehören, beteiligen sich die Pflegekassen nicht an den pflegebedingten Aufwendungen. Auch für diese Versicherten besteht für die Dauer des Aufenthaltes in der vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen kein Anspruch auf Pflegegeld nach § 123 Abs. 2 Nr. 1 SGB XI oder Pflegesachleistungen nach § 123 Abs. 2 Nr. 2 SGB XI.

[4] Die Leistungen der Eingliederungshilfe erstrecken sich in diesen Fällen auch auf die Pflegeleistungen in der Einrichtung (vgl. § 55 SGB XII und Erläuterungen zu § 13 SGB XI Ziffer 3).

[5] Zum Teil sind auch in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen tagesgleiche Pflegesätze vereinbart und auf dieser Basis werden die monatlichen Zahlbeträge anhand der tatsächlichen Kalendertage des jeweiligen Monats ermittelt. Für die Berechnung der 10 v. H. - Regelung würde dies bedeuten, dass eine entsprechende Berechnung für jeden Monat neu zu erfolgen hat. Aus verwaltungsökonomischen Gründen bestehen keine Bedenken ein vereinfachtes Verfahren auf regionaler Ebene zu vereinbaren, durch das eine kontinuierliche Zahlung in jeweils gleicher Höhe sichergestellt wird. Dabei wird nicht von der tatsächlichen Zahl der Kalendertage im Monat ausgegangenen, sondern die jahresdurchschnittliche Zahl der Kalendertage je Monat (365 : 12 = 30,42) zugrunde gelegt. Mit diesem Durchschnittswert ist das tägliche Heimentgelt zu multiplizieren, um die für die Berechnung der 10 v. H. maßgebliche Größe – bei vollen Kalendermonaten – zu erhalten.