3.1 Allgemeines
[1] Der Gesamtwert der von der Pflegekasse zu erbringenden Leistung beträgt im Kalendermonat
bei der Pflegestufe I: |
a) |
bis zu 420 EUR ab 01.07.2008, |
b) |
bis zu 440 EUR ab 01.01.2010, |
c) |
bis zu 450 EUR ab 01.01.2012, |
d) |
bis zu 468,00 EUR ab 01.01.2015, |
bei der Pflegestufe II: |
a) |
bis zu 980 EUR ab 01.07.2008, |
b) |
bis zu 1.040 EUR ab 01.01.2010, |
c) |
bis zu 1.100 EUR ab 01.01.2012 |
d) |
bis zu 1.144,00 EUR ab 01.01.2015 und |
bei der Pflegestufe III: |
a) |
bis zu 1.470 EUR ab 01.07.2008, |
b) |
bis zu 1.510 EUR ab 01.01.2010, |
c) |
bis zu 1.550 EUR ab 01.01.2012, |
d) |
bis zu 1.612,00 EUR ab 01.01.2015. |
[2] Neben den Versicherten ohne Pflegestufe, die zum anspruchsberechtigten Personenkreis nach § 45a SGB XI zählen, können ab 01.01.2015 alle Pflegebedürftigen Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege entstehen, auch als zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen beanspruchen (vgl. Ziffer 2 zu § 45b SGB XI).
[3] Sofern die Tages- und Nachtpflegeeinrichtungen eine sog. "Abwesenheitsvergütung" aufgrund der bestehenden vertraglichen Regelungen berechnen, ist diese bei der Leistungsgewährung bis zu den in § 41 SGB XI genannten Beträgen zu berücksichtigen.
[4] Fahrkosten werden nicht gesondert erstattet; sie sind Bestandteil der mit den teilstationären Pflegeeinrichtungen vereinbarten Pflegesätze und werden bis zum jeweiligen Höchstbetrag nach § 41 Abs. 2 Satz 2 SGB XI ggf. i. V. m. § 123 Abs. 2 SGB XI berücksichtigt.
[5] In der Regel werden neben der Tages- und Nachtpflege
in Anspruch genommen. Der Anspruchsberechtigte kann diese Leistungen in Anspruch nehmen, ohne dass eine gegenseitige Anrechnung mit den Leistungen der Tages- und Nachtpflege erfolgt.
[6] Ab 01.01.2015 haben Pflegebedürftige in den Pflegestufen I oder II, die wegen einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz die Voraussetzungen nach § 45a SGB XI erfüllen, Anspruch auf erhöhte Leistungen der Tages- und Nachtpflege. Der Gesamtwert der von der Pflegekasse zu erbringenden Leistung beträgt für Pflegebedürftige der Pflegestufe I bis zu 689,00 EUR und für Pflegebedürftige der Pflegestufe II bis zu 1.298,00 EUR im Monat.
[7] Darüber hinaus haben Versicherte ohne Pflegestufe, die in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt sind, ab 01.01.2015 einen Anspruch auf Leistungen der Tages- und Nachtpflege bis zu einem Gesamtwert in Höhe von 231,00 EUR im Monat.
3.2 Kombination der Pflegesachleistungen mit Tages- und Nachtpflege
Mit Einführung des Ersten Pflegestärkungsgesetzes zum 01.01.2015 werden die Leistungsansprüche auf Tages- und Nachtpflege und die Ansprüche auf
gleichrangig nebeneinander gestellt. Eine gegenseitige Anrechnung der Inanspruchnahme von Leistungen der Tages- und Nachtpflege auf die für ambulante Pflegeleistungen in der jeweiligen Pflegestufe zur Verfügung stehenden Leistungsbeträge findet nicht mehr statt.
Beispiel 1
Tages- und Nachtpflege und Pflegegeld bei einem Versicherten ohne Pflegestufe mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz gemäß § 45a SGB XI im April 2015
in Anspruch genommene Tages- und Nachtpflege |
231,00 EUR |
Die Pflegekasse übernimmt die Leistungen der in Anspruch genommenen Tages- und Nachtpflege bis zu dem Leistungshöchstbetrag nach § 123 Abs. 2 Satz 2 SGB XI in Höhe von 231,00 EUR. Die Leistungen der Tages- und Nachtpflege werden nicht auf das Pflegegeld nach § 37 SGB XI i. V. m. § 123 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI angerechnet, so dass die Pflegekasse das Pflegegeld in Höhe von 123,00 EUR zahlt.
Beispiel 2
Tages- und Nachtpflege und Kombinationsleistung bei einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe II mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz gemäß § 45a SGB XI im Februar 2015.
in Anspruch genommene Sachleistung |
775,00 EUR |
in Anspruch genommene Tages- und Nachtpflege |
1.025,00 EUR |
Da der Leistungshöchstbetrag für die Tages- und Nachtpflege gemäß § 123 Abs. 4 SGB XI in Höhe von 1.298,00 EUR nicht überschritten wird, übernimmt die Pflegekasse die Leistungen der Tages- und Nachtpflege in Höhe von 1.025,00 EUR. Die Leistungen der Tages- und Nachtpflege werden nicht auf die Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI angerechnet. Der Pflegebedürftige hat die Pflegesachleistungen nach § 36 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI i. V. m. § 123 Abs. 4 SGB XI in Höhe von 775,00 EUR in Anspruch genommen. Der ihm zustehende Höchstbetrag beläuft sich auf 1.298,00 EUR, so dass er die Sachleistungen zu 59,71 v. H (775,00 EUR von 1.298,00 EUR) ausgeschöpft hat. Dem Pflegebedürftigen steht das anteilige Pflegegeld in Höhe von 219,58 EUR (40,29 v. H. von 545,00 EUR) zu.
Beispiel 3
Tages- und Nachtpflege und Kombinationsleistung bei einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe II. Der Pflegebedürftige befand sich vom 09.05. bis 20.06.2015 in vollstationärer Krankenhausbehandlung.
Berechnung für den Monat Mai 2015