GR v. 17.04.2013-I: Leistungsrechtliche Vorschriften des ... / 3. Untersuchungsergebnis

[1] Der MDK oder der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter teilt der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung in dem verbindlichen Formulargutachten (vgl.Punkt G "Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI" der Begutachtungs-Richtlinien) unverzüglich mit. In dem Gutachten ist differenziert zu folgenden Sachverhalten Stellung zu nehmen:

• Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit und Beginn der Pflegebedürftigkeit/ Höherstufung,
• Pflegestufe,
• Prüfung, ob und inwieweit ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt (§ 36 Abs. 4 SGB XI, § 43 Abs. 3 SGB XI; vgl. Härtefall-Richtlinien nach § 17 Abs. 1 Satz 3 SGB XI),
• Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz, bei häuslicher Pflege auch deren Graduierung (§§ 45a, 45b sowie 87b SGB XI),
• Umfang der Pflegetätigkeit der jeweiligen Pflegeperson(en) (§ 44 SGB XI, § 166 Abs. 2 SGB VI).

[2] Beantragt der Versicherte vollstationäre Pflege, hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob vollstationäre Pflege erforderlich ist.

[3] Des Weiteren hat der MDK oder der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter, soweit erforderlich, über die derzeitige Versorgungssituation hinausgehend in einem Empfehlungsteil (individueller Pflegeplan) Aussagen

• über die im Bereich der pflegerischen Leistungen im Einzelfall erforderlichen Hilfen,
• über notwendige Hilfs- und Pflegehilfsmittel (§ 33 SGB V, § 40 SGB XI),
• zu dem Ergebnis der Prüfung, ob und ggf. welche Maßnahmen der Prävention und der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind,
• über das Bestehen eines Beratungsbedarfs zur Primärprävention nach § 20 Abs. 5 SGB V sowie
• zur Prognose über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit und zur Notwendigkeit der Wiederholungsbegutachtung sowie zum Zeitpunkt der Wiederholungsbegutachtung

zu machen.

[4] Beantragt der Versicherte Pflegegeld, erstreckt sich die Stellungnahme auch darauf, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.

[5] Im Weiteren hat der MDK oder der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter zu erfassen, ob der Antragsteller die Übermittlung des Gutachtens wünscht.

[6] Sofern der Träger der Sozialhilfe zur Prüfung der Leistungspflicht nach § 61 Abs. 1 SGB XII das Gutachten des MDK oder des von der Pflegekasse beauftragten Gutachters benötigt, kann die Pflegekasse dieses zur Verfügung stellen, wenn der Versicherte von der Pflegekasse in allgemeiner Form schriftlich auf das Widerspruchsrecht hingewiesen wurde und nicht widersprochen hat (§ 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X).