4.2.1 Ambulante ärztliche und zahnärztliche Behandlung
Der Kostenerstattungsanspruch ist bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, um die Praxisgebühr nach § 28 Abs. 4 SGB V zu vermindern. Dies gilt auch dann, wenn der Versicherte nachweist, dass er im Quartal der Inanspruchnahme der ausländischen Leistung in Deutschland eine Praxisgebühr für eine entsprechende Behandlung bereits geleistet hat.
4.2.2 Dialysebehandlung
Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben eine Empfehlung hinsichtlich der Höhe der Kostenübernahme für Dialysebehandlungen im Ausland auf der Basis des § 13 Abs. 4 SGB V ausgesprochen. Danach ist je Dialysebehandlung eine Erstattung in Höhe von derzeit insgesamt 189 EUR (1/3 der wöchentlichen Sachkostenpauschale; EBM-Nr. 40802, ab 1. Januar 2004 = 173 EUR zuzüglich 16 EUR für die ärztliche Tätigkeit) vorzusehen.
4.2.3 Arzneimittel
[1] Erstattungsfähig sind nur die Arzneimittel, für die die Leistungspflicht der Krankenkasse nach den §§ 31 ff. SGB V in Betracht kommt.
[2] Für eine Kostenerstattung für Arzneimittel ist auch dann eine (in- oder ausländische) ärztliche Verordnung erforderlich, wenn nach dem ausländischen Recht die Abgabe durch die Apotheke auch ohne ärztliche Verordnung erfolgen konnte.
[3] Bei der Berechnung des sog. Höchstbetrages (siehe Abschnitt 4.1) sind ein gegebenenfalls bestehender Festbetrag für das Arzneimittel, die sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebende Zuzahlung sowie der Apothekenrabatt nach § 130 SGB V und ggf. der Rabatt bzw. die Rabatte der pharmazeutischen Unternehmen nach § 130a SGB V zu berücksichtigen.
Beispiel 1:
| Rechnungsbetrag | 180,00 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung | 10,00 EUR |
| = "tatsächlicher Betrag" | 170,00 EUR |
| Apothekenabgabepreis | 185,00 EUR |
| ./. Rabatte | 9,36 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung | 10,00 EUR |
| = Höchstbetrag | 165,64 EUR |
| = Erstattungsbetrag vor Abschlag | 165,64 EUR |
| ./. Verwaltungskostenabschlag (7,5 %) | 12,42 EUR |
| = Erstattungsbetrag | 153,22 EUR |
Beispiel 2:
| Rechnungsbetrag | 110,00 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung | 10,00 EUR |
| = "tatsächlicher Betrag" | 100,00 EUR |
| Apothekenabgabepreis | 130,00 EUR |
| ./. Rabatte | 6,58 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung | 10,00 EUR |
| = Höchstbetrag | 113,42 EUR |
| = Erstattungsbetrag vor Abschlag | 100,00 EUR |
| ./. Verwaltungskostenabschlag (7,5 %) | 7,50 EUR |
| = Erstattungsbetrag | 92,50 EUR |
4.2.4 Heilmittel
[1] Erstattungsfähig sind nur die Heilmittel, für die die Leistungspflicht der Krankenkasse nach den §§ 32 ff. SGB V in Betracht kommt. Die Heilmittelrichtlinien in der jeweils gültigen Fassung sind zu beachten.
[2] Für eine Kostenerstattung für Heilmittel ist eine (in- oder ausländische) ärztliche Verordnung erforderlich. Bei einem Genehmigungsvorbehalt müsste die Verordnung ggf. vorab bei der zuständigen Krankenkasse eingereicht werden.
[3] Ortsgebundene Heilmittel können generell nur im Rahmen einer vorher beantragten und bewilligten Vorsorge-/Rehabilitationsleistung in Anspruch genommen werden. In der Regel ist in solchen Fällen, wenn ein Kurarzt einbezogen wurde, von der Durchführung einer medizinischen Vorsorgeleistung auszugehen (siehe Abschnitt 4.2.8).
[4] Der Erstattungsbetrag ist auf der Grundlage der deutschen Vertragssätze (z. B. Vergütungsliste Krankengymnastische/physiotherapeutische Leistungen - Beachtung der Höchstdauer / Anwendungsdauer /Gesamtverordnungsmenge gem. Heilmittelrichtlinien) und ggf. unter Abzug der gesetzlichen Zuzahlung sowie des Eigenanteils festzusetzen. Der satzungsgemäße Verwaltungskostenabschlag (hier z. B. 7,5 %) ist auf der Basis des "Erstattungsbetrages vor Abschlag" zu ermitteln.
Beispiel 1:
| Rechnung über Heilmittel | 110,00 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung | 10,00 EUR |
| Verordnungsgebühr (eine Verordnung) | 10,00 EUR |
| = "tatsächlicher Betrag" | 90,00 EUR |
| Deutscher Vertragssatz | 130,00 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung | 10,00 EUR |
| ./. Verordnungsgebühr (eine Verordnung) | 10,00 EUR |
| = Höchstbetrag | 110,00 EUR |
| = Erstattungsbetrag vor Abschlag | 90,00 EUR |
| ./. Verwaltungskostenabschlag (7,5 %) | 6,75 EUR |
| = Erstattungsbetrag | 83,25 EUR |
Beispiel 2:
| Rechnung über Heilmittel | 120,00 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung | 10,00 EUR |
| Verordnungsgebühr (eine Verordnung) | 10,00 EUR |
| = "tatsächlicher Betrag" | 100,00 EUR |
| Deutscher Vertragssatz | 90,00 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung (10 % von 90,00 EUR) | 9,00 EUR |
| ./. Verordnungsgebühr (eine Verordnung) | 10,00 EUR |
| = Höchstbetrag | 71,00 EUR |
| = Erstattungsbetrag vor Abschlag | 71,00 EUR |
| ./. Verwaltungskostenabschlag (7,5 %) | 5,33 EUR |
| = Erstattungsbetrag | 65,67 EUR |
4.2.5 Hilfsmittel
[1] Die Versorgung mit einem Hilfsmittel erfordert grundsätzlich – wie im Inland auch – die vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse. Für eine Kostenerstattung für ein Hilfsmittel ist eine (in- oder ausländische) ärztliche Verordnung, die insbesondere Angaben zum verordneten Produkt und zur medizinischen Notwendigkeit der Versorgung (Indikation, Diagnose) enthalten muss, und ein genehmigter Kostenvoranschlag erforderlich.
[2] Das bezogene Produkt muss den allgemeinen Anforderungen nach den §§ 12, 33 und 34 SGB V genügen und muss weiterhin über eine CE-Kennzeichnung verfügen.
[3] Der Erstattungsbetrag ist auf der Grundlage der deutschen Vertragssätze bzw. Festbeträge und ggf. unter Abzug der gesetzlichen Z...
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