GR v. 18.06.2024: SGB XIV: Auftragsweise Leistungserbrin ... / 3.7.3 Zahnersatz

[1] Nach § 42 Abs. 1 Satz 1 SGB XIV haben Geschädigte im Rahmen der Krankenbehandlung Anspruch auf Zahnersatz, wenn dieser wegen anerkannter Schädigungsfolgen notwendig ist. Geschädigte mit einem Grad der Schädigungsfolgen von 50 oder höher, Angehörige und Nahestehende sowie Hinterbliebene haben Anspruch auf Zahnersatz wegen Nichtschädigungsfolgen, wenn sie keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall haben oder diese auf Grund der Schädigungsfolgen nicht mehr unterhalten können und das Versagen von Leistungen eine unbillige Härte bedeuten würde (§ 42 Abs. 2 bis 4 SGB XIV).

[2] Den Zahnersatz erbringt die Krankenkasse für die zuständige Verwaltungsbehörde auftragsweise entsprechend dem Dritten Kapitel, Siebten Abschnitt des SGB V. Dabei gelten die Grundsätze der Leistungserbringung des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. § 42 Abs. 1 Satz 2 SGB XIV), so dass neben den Regelungen im § 55 SGB V z.B. auch die "Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen" des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V und die Festzuschuss-Richtlinie, auf die § 56 Abs. 1 SGB V verweist, zu beachten sind.

[3] Daneben gelten bei der Erbringung des Zahnersatzes insbesondere auch die Bonusregelung nach § 55 Abs. 1 Satz 3 bis 5 SGB V, die Regelung zur andersartigen Versorgung nach § 55 Abs. 5 SGB V und die Anwendung der gleitenden Härtefallregelung nach § 55 Abs. 3 SGB V.

[4] Bei schädigungsbedingt notwendigem Zahnersatz erhalten Geschädigte auf Antrag über die Leistungen der Krankenbehandlung hinaus von der zuständigen Verwaltungsbehörde ergänzende Leistungen, wenn diese unter Berücksichtigung der Art und Schwere des Einzelfalls und der besonderen Bedarfe der oder des Geschädigten notwendig sind. Die Krankenkassen sollen der zuständigen Verwaltungsbehörde entsprechende Fälle mitteilen (§ 43 Abs. 1 SGB XIV). Dies können auch solche Fälle sein, in denen die Krankenkasse den Zahnersatz im Rahmen des nach dem SGB V vorgeschriebenen Leistungsumfanges erbringt. Als ergänzende Leistungen sind in § 43 Abs. 2 Nr. 2 SGB XIV besondere zahnärztliche, implantologische, kieferchirurgische und kieferorthopädische Leistungen sowie Mehrleistungen für Zahnersatz vorgesehen (hierzu siehe auch Abschnitt 3.7.7).

[5] Gemäß § 49 SGB XIV können Geschädigte anstelle der Versorgung mit Zahnersatz für die Beschaffung eines Zahnersatzes wegen anerkannter Schädigungsfolgen von der Verwaltungsbehörde einen Zuschuss in angemessener Höhe erhalten, wenn sie wegen eines nicht schädigungsbedingten weiteren Zahnverlustes einen erweiterten Zahnersatz anfertigen lassen und es sich bei dem erweiterten Zahnersatz um eine nicht teilbare Leistung handelt.