GR v. 21.12.1999: GKV-GRG 2000: Leistungsrechtliche Vors ... / 17 Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen

Siehe [akt.] § 40 Abs. 1 bis 6 SGB V

[Anm. d. Red.: Vgl. auch GR v. 09.12.1988, Zu § 40 SGB V; GR v. 20.11.1996, Abschnitt 10; GR v. 17.06.1997, Abschnitt 14; GR v. 26.11.2003, Zu § 40 SGB V; GR v. 09.03.2007-I, Zu § 40 SGB V; GR v. 08.05.2019, Zu § 40 SGB V; GR v. 18.06.2019-I, Zu § 40 SGB V]

17.1 Allgemeines

[1] . . .

[2] [akt.] Im Übrigen gelten die Ausführungen im GR v. 09.12.1988, im GR v. 20.11.1996 und im GR v. 17.06.1997 zu § 40 SGB V weiter.

17.2 Ambulante Rehabilitation

17.2.1 Allgemeines

[1] [akt.] Die Krankenkasse erbringt eine ambulante Rehabilitation in Wohnortnähe, wenn die ambulante Krankenbehandlung nicht ausreicht um die in § 11 Abs. 2 SGB V beschriebenen Ziele zu erreichen und das Behandlungsziel nur durch eine komplexe interdisziplinäre Maßnahme zu erreichen ist.

[2] Auf die Rahmenempfehlungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) zur ambulanten [akt.] medizinischen Rehabilitation wird verwiesen. Sie enthält indikationsspezifische Anforderungsprofile.

17.2.2 Zuzahlung

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt; aktuelle Regelung: GR v. 26.11.2003, Zu § 40 SGB V]

17.2.3 Leistungsdauer

17.2.3.1 Regeldauer

[1] Die Dauer richtet sich grundsätzlich nach der individuellen medizinischen Notwendigkeit.

[2] Als Regeldauer ambulanter Rehabilitation (§ 40 Abs. 1 SGB V) gilt die Dauer von längstens 20 Behandlungstage. Eine Verlängerung ist möglich, wenn diese aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist.

17.2.3.2 Leitlinien zur indikationsspezifischen Regeldauer

[1] Anstelle der gesetzlich vorgeschriebenen Regeldauer von längstens 20 Behandlungstagen [akt.] kann der GKV-Spitzenverband in Leitlinien indikationsspezifische Regeldauern festlegen. Von dieser Regeldauer kann die Krankenkasse bei der Bewilligung ambulanter Rehabilitationsleistungen nur abweichen, wenn dies aus medizinischen Gründen im Einzelfall dringend erforderlich ist.

[2] Vor Verabschiedung der Leitlinien zur indikationsspezifischen Regeldauer [akt.] hat der GKV-Spitzenverband die auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen, die die Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen wahrnehmen, anzuhören.

[3] . . :

17.2.4 Leistungserbringer

Die ambulante Rehabilitation kann durchgeführt werden in

• Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht,
• wohnortnahen Einrichtungen, soweit dies für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit ambulanter Rehabilitation erforderlich ist.

17.2.5 Subsidiäre Leistungszuständigkeit

[1] Auch bei ambulanter Rehabilitation ist die Krankenkasse nachrangig gegenüber den Leistungen anderer Sozialversicherungsträger, insbesondere der Rentenversicherungsträger, leistungszuständig.

[2] Die Abgrenzung der Leistungszuständigkeit zwischen Kranken- und Unfallversicherung ist in [akt.] § 11 Abs. 5 SGB V geregelt.

17.3 Umfang der Ermessensentscheidung

§ 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V konkretisiert die Möglichkeiten der Ermessensentscheidungen bei ambulanten und stationären Rehabilitationsleistungen. Die Krankenkasse bestimmt nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistung sowie die Rehabilitationseinrichtung. Dabei soll [akt.] das Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten nach § 8 SGB IX, soweit sie angemessen sind, entsprochen werden.

17.4 Wiederholte Rehabilitationsleistungen

[1] [akt.] Ambulante und stationäre Rehabilitationsleistungen können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.

[2] . . .

[3] . . .

17.5 Leistungsdauer stationärer Rehabilitationsleistungen

17.5.1 Regeldauer

Die Dauer richtet sich grundsätzlich nach der individuellen medizinischen Notwendigkeit. Als Regeldauer stationärer Rehabilitationsleistungen (§ 40 Abs. 2 SGB V) gilt nach wie vor die Dauer von längstens drei Wochen. Eine Verlängerung ist möglich, wenn diese aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist.

17.5.2 Leitlinien zur indikationsspezifischen Regeldauer

[1] Anstelle der gesetzlich vorgeschriebenen Regeldauer von drei Wochen können [akt.] kann der GKV-Spitzenverband in Leitlinien indikationsspezifische Regeldauern festlegen. Von dieser Regeldauer kann die Krankenkasse bei der Bewilligung stationärer Rehabilitationsleistungen nur abweichen, wenn dies aus medizinischen Gründen im Einzelfall dringend erforderlich ist.

[2] Vor Verabschiedung der Leitlinien zur indikationsspezifischen Regeldauer [akt.] hat der GKV-Spitzenverband die auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen, die die Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen wahrnehmen, anzuhören.

[3] . . .

17.5.3 Leistungsdauer stationärer Rehabilitationsleistungen für Kinder und Jugendliche

[1] Aufgrund der medizinischen und entwicklungsspezifischen Besonderheiten ist die Dauer stationärer Rehabilitationsleistungen für Kinder, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, in der Regel auf vier bis sechs Wochen festgelegt.

[2] Auf [akt.] das "Gemeinsame Rahmenkonzept für die Durchführung stationärer medizinischer Leistungen der Vorsorge und Rehabilitation für Kinder und Jugendliche" der gesetzlichen Krankenkassen und der gesetzlichen Rentenversicherung aus dem Februar 2008, das unter Kapitel 9 die indikationsspezifische Regeldauer für ...