GR v. 22.02.2023: HilfsMG-EZ-Empf: Eigenanteile und Zuschüsse bei Hilfsmitteln mit Gebrauchsgegenstandsanteil

Präambel

Wird ein Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel in Verbindung mit einem Gebrauchsgegenstand verwendet, ersetzt es diesen (z.B. orthopädische Schuhe) oder ist in ihm ein solcher enthalten (z.B. Autokindersitz), beschränkt sich die Leistungspflicht der Krankenkasse oder Pflegekasse auf das eigentliche Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel. Den auf den Gebrauchsgegenstand entfallenden Kostenanteil des Gegenstandes hat die Versicherte und der Versicherte selber zu tragen^[1]. Bei solchen Produkten kann durch die Krankenkasse oder Pflegekasse ein Zuschuss für den Hilfsmittelanteil gezahlt oder ein Eigenanteil für den Gebrauchsgegenstandsanteil bei der Versicherten und dem Versicherten erhoben werden. Die fehlende reale Trennbarkeit des Produktes ist kein Hindernis, Hilfsmittel und Gebrauchsgegenstand wirtschaftlich zu unterscheiden. Auf eine solche Prüfung kann allerdings unter ökonomischen Gesichtspunkten verzichtet werden, wenn sie mit hohem Aufwand verbunden wäre.

Die ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen haben erstmalig für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die einen Gebrauchsgegenstand ersetzen oder beinhalten, am 19.3.1997 Empfehlungen zur Eigenanteils- und Zuschussberechnungen abgegeben. Diese hat der GKV-Spitzenverband weiter gelten lassen und sie in Absprache mit den Kassenartenvertretern auf Bundesebene letztmalig am 12.12.2012 aktualisiert. Die o.a. Empfehlungen haben die Anlage II zum "Gemeinsamen Rundschreiben zur Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln" der [damaligen] Spitzenverbände der Krankenkassen vom 18.12.2007 ersetzt. Der GKV-Spitzenverband hat die Empfehlungen an die aktuellen Entwicklungen, insbesondere an die Fortschreibungen des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V, in Abstimmung mit den Kassenartenvertretern auf Bundesebene angepasst.

Gemäß höchstrichterlicher Rechtsprechung dürfen die Krankenkassen bei leihweiser Überlassung von Hilfsmitteln mit Gebrauchsgegenstandsanteil aus den Anschaffungskosten für diesen Gegenstand ein laufendes Nutzungsentgelt berechnen und von der Versicherten und dem Versicherten für die Dauer der Nutzung verlangen^[2].

Grundsätzlich ist gemäß § 33 Abs. 2 SGB V i.V.m. § 61 SGB V eine Zuzahlung des Versicherten zu allen Zahlungen seiner Krankenkasse im Rahmen seiner Hilfsmittelversorgung fällig. Grundlage für die Berechnung der Zuzahlung ist der von der Krankenkasse zu übernehmende Betrag. Ein von der Versicherten und dem Versicherten zu zahlender Gebrauchsgegenstandsanteil ist somit vor der Berechnung der Zuzahlung von dem Abgabepreis des Hilfsmittels abzuziehen.

Die im Folgenden empfohlenen Eigenanteile und Zuschüsse beziehen sich auf übliche Anschaffungskosten für entsprechende handelsübliche Gebrauchsgegenstände beim Übergang des Eigentums an dem Hilfsmittel auf die Versicherte und den Versicherten.

[1] Vgl. BSG, Urteil vom 28.6.1976, 3 RK 9/76.

[2] Vgl. BSG, Urteil vom 16.4.1998, B 3 KR 9/97 R.

Eigenanteilsempfehlung

Produktbezeichnung Produktart	Empfohlener Eigenanteil EUR
Orthopädische Schuhe für Erwachsene	pro Paar
Maßschuhe:
Orthopädische Straßenschuhe 31.03.01.0	76,00 EUR
Orthopädische Hausschuhe 31.03.01.1	40,00 EUR
Orthopädische Sportschuhe 31.03.01.2	40,00 EUR
Orthopädische Badeschuhe 31.03.01.3	25,00 EUR
Orthopädische Interimsschuhe 31.03.01.4	0,00 EUR
Therapieschuhe:
Stabilisationsschuhe bei Sprunggelenkbandschädigung 31.03.03.0	76,00 EUR
Stabilisationsschuhe bei Achillessehnenschädigung 31.03.03.1	76,00 EUR
Stabilisationsschuhe bei Lähmungszuständen 31.03.03.2	76,00 EUR
Verbandschuhe 31.03.03.4	0,00 EUR
Fußteil-Entlastungsschuh 31.03.03.5	0,00 EUR
Korrektursicherungsschuhe 31.03.03.6	0,00 EUR
Schuhe über Beinorthese 31.03.03.7	76,00 EUR
Höhenausgleichsschuh (Stück) 31.03.03.8	0,00 EUR
Stabilisationsschuhe bei Peroneuslähmung 31.03.03.9	76,00 EUR
Spezialschuhe bei diabetischem Fußsyndrom (Straßenschuhe) 31.03.08.0	76,00 EUR
Spezialschuhe bei diabetischem Fußsyndrom (Hausschuhe) 31.03.08.0	40,00 EUR
Orthopädische Schuhe für Kinder	pro Paar
Maßschuhe:
Orthopädische Straßenschuhe 31.03.01.0	45,00 EUR
Orthopädische Hausschuhe 31.03.01.1	20,00 EUR
Orthopädische Sportschuhe 31.03.01.2	20,00 EUR
Orthopädische Badeschuhe 31.03.01.3	14,00 EUR
Orthopädische Interimsschuhe 31.03.01.4	0,00 EUR
Therapieschuhe:
Stabilisationsschuhe bei Sprunggelenkbandschädigung 31.03.03.0	45,00 EUR
Stabilisationsschuhe bei Achillessehnenschädigung 31.03.03.1	45,00 EUR
Stabilisationsschuhe bei Lähmungszuständen 31.03.03.2	45,00 EUR
Verbandschuhe 31.03.03.4	0,00 EUR
Fußteil-Entlastungsschuh 31.03.03.5	0,00 EUR
Korrektursicherungsschuhe 31.03.03.6	45,00 EUR
Schuhe über Beinorthese 31.03.03.7	45,00 EUR
Höhenausgleichsschuh (Stück) 31.03.03.8	0,00 EUR
Stabilisationsschuhe bei Peroneuslähmung 31.03.03.9	45,00 EUR
Diverse Hilfsmittel	pro Stück
Funk Babysender der Produktart[1] 16.99.09.0 (alt)/13.99.04.0	25,00 EUR
Blitz-/Vibrationswecker 16.99.09.3 (alt)/13.99.04.3	15,00 EUR
Reha-Karren/Buggy 18.99.01.1 und 18.99.01.2	100,00 EUR (bis zur Vollendung des 3. Lebensjahres)
Spreizkinderwagen 18.99.01.3[2]	200,00 EUR
Personenstandwaa...