GR v. 23.03.2010: SGBV§264Empf: Empfehlung zur Umsetzung ... / 1. Allgemeines

[1] Mit den Änderungen in § 264 SGB V durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I S. 2190 ff. vom 19.11.2003) werden die Empfänger laufender Hilfe zum Lebensunterhalt und von Hilfe in besonderen Lebenslagen sowie die Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes (Hilfeempfänger), die bisher nicht gesetzlich krankenversichert sind, leistungsrechtlich den gesetzlich Krankenversicherten gleichgestellt.

[2] Mit dem Gesetz zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch vom 27.12.2003 (BGBl S. 3022 ff. vom 30.12.2003) wurde das BSHG durch das SGB XII ersetzt. Diese Änderung schlägt sich auch im § 264 SGB V nieder.

[3] Darüber hinaus wurde mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26.03.2007 (BGBl S. 378 ff. vom 30.03.2007) die Regelung des § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V zum 01.04.2007 um die Empfänger von Krankenhilfeleistungen nach dem SGB VIII ergänzt. Dieser Personenkreis wird nun ausdrücklich den gesetzlich Krankenversicherten leistungsrechtlich gleichgestellt.

[4] Des Weiteren erfolgte durch das GKV-WSG zum 01.01.2009 die Einführung einer morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für vertragsärztliche Leistungen, die sich am morbiditätsbedingten Behandlungsbedarf der Versicherten (einschließlich der in § 264 Abs. 2 SGB V genannten Empfänger) orientiert. Die damit verbunden Änderungen in der Vergütung wirken sich entsprechend bei der Abrechnung der auftragsweise erbrachten Leistungen gegenüber den Trägern der Sozialhilfe bzw. öffentlichen Jugendhilfe aus.

[5] Die kommunalen Spitzenverbände, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Spitzenverbände der Krankenkassen wollen mit den nachfolgenden ersten Empfehlungen dazu beitragen und sicherstellen, dass ein kurzfristiger Start und die Übernahme der Leistungserbringung durch die Krankenkassen nach einheitlichen Grundsätzen erfolgen kann, insbesondere die zwingend erforderlichen einheitlichen Kriterien für das zwischen Trägern der Sozialhilfe und Krankenkassen durchzuführende Meldeverfahren über Beginn und Ende der Leistungserbringung definieren sowie die aufgetretenen leistungsrechtlichen Fragen klarstellen. Weitere Fragen, u. a. zu Art und Inhalt des Abrechnungsverfahrens, werden zwischen den Beteiligten mit dem Ziel erörtert, möglichst bis Jahresende 2003 weitere gemeinsame Empfehlungen herauszugeben.

[6] Die kommunalen Spitzenverbände, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Spitzenverbände der Krankenkassen sind sich bewusst, dass grundsätzliche Fragen, zu denen derzeit unterschiedliche Rechtsauffassungen vertreten werden, u. a. zur Rechtsnatur der Leistungserbringung (auftragsweise Leistungserbringung versus eigenständiger Leistungsanspruch), schnellstmöglich einer einheitlichen Rechtsinterpretation bedürfen.

[7] Durch die Regelungen in § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V wird ein gesetzliches Auftragsverhältnis im Sinne des § 93 SGB X begründet. Für dieses gesetzliche Auftragsverhältnis gelten neben den konkreten Regelungen in § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V die in § 89 Abs. 3 und 5 sowie § 91 Abs. 1 und 3 SGB X enthaltenen Regelungen über die Ausführung des Auftrages und die Erstattung von Aufwendungen (vgl. Urteil des BSG vom 17.06.2008 - B 1 KR 30/07 R -, Randziffer 11, juris; USK 2008-70).

[8] Die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und der GKV-Spitzenverband wollen mit den ergänzenden Erläuterungen dazu beitragen, dass die Durchführung der auftragsweisen Leistungserbringung für die von den Krankenkassen zu betreuenden Empfänger (Hilfeempfänger) nach objektiven, einheitlichen und möglichst ressourcenschonenden Kriterien sichergestellt werden kann. Sie erwarten von allen beteiligten Krankenkassen und Trägern der Sozialhilfe sowie der öffentlichen Jugendhilfe, dass sie entsprechend der Maßgabe des § 86 SGB X bei der Erfüllung dieser neuen gesetzlichen Aufgabe eng zusammenarbeiten.