A.I.3.5.1 Allgemeines
[1] Personen, die Anspruch auf eine Waisenrente nach § 48 SGB VI haben und diese beantragt haben, sind seit dem 1.1.2017 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. a SGB V ohne Berücksichtigung einer Vorversicherungszeit versicherungspflichtig in der Krankenversicherung und damit auch in der sozialen Pflegeversicherung. Die Versicherungspflicht tritt grundsätzlich nicht ein, wenn die Waise zuletzt vor der Stellung des Rentenantrags privat krankenversichert war (A.I.3.5.2).
[2] Die für diesen Personenkreis geltenden beitragsrechtlichen Besonderheiten (insbesondere die zeitlich begrenzte Beitragsfreiheit) werden unter A.VIII.3.1.2.2 behandelt.
[3] Der neue Versicherungspflichttatbestand wird von dem Befreiungsrecht nach § 8 Abs. 1 Nr. 4 SGB V erfasst.
[4] Von der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. a SGB V werden nicht nur die "Neurentner", die einen Antrag auf Waisenrente ab 1.1.2017 stellen bzw. gestellt haben, erfasst. Weil es eine Übergangsregelung nicht gibt, sind auch alle Bestandsrentner und -rentenantragsteller grundsätzlich in die Versicherungspflicht einbezogen (Näheres hierzu: A.I 3.5.3).
[5] Im Übrigen ist für Personen, die Anspruch auf eine entsprechende (Waisen-)Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung haben, unter bestimmten Voraussetzungen Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. b SGB V vorgesehen. Nähere Ausführungen dazu enthalten die "Grundsätzlichen Hinweise zu den beitrags- und melderechtlichen Regelungen für Versorgungsbezüge, Arbeitseinkommen und gesetzliche Renten aus dem Ausland bei Versicherungspflichtigen" des GKV-Spitzenverbandes in der jeweils geltenden Fassung.
A.I.3.5.2 Zuletzt privat krankenversicherte Waisen
A.I.3.5.2.1 Voraussetzungen für die Versicherungspflicht
[1] Voraussetzung für die Versicherungspflicht ist ein Anspruch auf eine Waisenrente nach § 48 SGB VI.
[2] Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. a SGB V tritt grundsätzlich nicht ein, wenn die Waise zuletzt vor der Stellung des Rentenantrags privat krankenversichert war. Dieser Ausschluss von der Versicherungspflicht gilt wiederum nicht, wenn die Waise die Voraussetzungen
erfüllt.
A.I.3.5.2.2 Tatbestandsmerkmal "zuletzt privat krankenversichert"
[1] Das Tatbestandsmerkmal "zuletzt privat krankenversichert" i.S.d. § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. a SGB V ist erfüllt, wenn ein Vertrag über eine Krankheitskostenversicherung (§ 192 Abs. 1 VVG) vorliegt. Der Krankheitskostenversicherung steht die ergänzende Krankheitskostenversicherung über den von der Beihilfe nicht übernommenen Kostenteil gleich. Dagegen begründet der befristete Charakter der Versicherungsverträge (§ 195 Abs. 2 VVG) über eine Auslands- oder Reisekrankenversicherung keine Zuordnung zur privaten Krankenversicherung im vorgenannten Sinne.
[2] Das Tatbestandsmerkmal "zuletzt privat krankenversichert" ist immer dann erfüllt, wenn zuletzt vor der Stellung des Rentenantrags tatsächlich eine private Krankenversicherung bestand und zwar unabhängig davon, wie lange diese Versicherung vor dem Tag des Rentenantrags liegt. Dies gilt bei gewöhnlichem Aufenthalt der Waisen in einem Mitgliedstaat der EU/des EWR oder in der Schweiz auch, wenn dort zuletzt eine private Krankenversicherung bestand. In diesem Fall findet eine Gleichstellung des Sachverhalts im Ausland (hier: private Krankenversicherung) nach Artikel 5 Buchst. b VO (EG) Nr. 883/2004 statt.
[3] Zeiten des gewöhnlichen Aufenthalts außerhalb der EU, des EWR oder der Schweiz, in denen die Waise nicht dem deutschen Krankenversicherungsrecht unterlag, sind nicht von Bedeutung. Dies gilt unabhängig davon, ob in diesem Ausland zuletzt eine gesetzliche oder private Krankenversicherung bestand. D. h., war die Person vor der Stellung des Rentenantrags zuletzt in einem Staat außerhalb der EU, des EWR oder der Schweiz privat versichert, wird dadurch die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. a SGB V nicht ausgeschlossen.Das Tatbestandsmerkmal "zuletzt privat krankenversichert" ist jedoch erfüllt, wenn die Waise während der Zeiten des Aufenthalts in einem Staat außerhalb der EU, des EWR und der Schweiz nicht dem deutschen Krankenversicherungsrecht unterlag und zuletzt vor diesem Auslandsaufenthalt in Deutschland oder in einem Mitgliedstaat der EU, des EWR oder in der Schweiz privat krankenversichert war.
[4] Zeiten der Absicherung in einem besonderen Sicherungssystem stellen für sich genommen keine, zum Ausschluss der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. a SGB V a führende, private Krankenversicherung dar. Das Tatbestandsmerkmal "zuletzt privat krankenversichert" ist aber erfüllt, wenn vor der Stellung des Rentenantrags zuletzt ein sonstiger Anspruch auf Absicherung für den Krankheitsfall in einem besonderen Sicherungssystem bestand, und die rentenantragstellende Person vor diesem Anspruch zuletzt in Deutschland oder in einem Mitgliedstaat der EU/des EWR oder in der Schweiz privat krankenversichert war. Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. a SGB V ist daher auch aus...