GR v. 27.03.2007-I: GKV-WSG: Hilfsmittel / Anlage 1 zur Hilfsmittelversorgung in stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheimen)

1. Ausgangslage

[1] Stationäre Pflegeeinrichtungen i.S.d. § 71 Abs. 2 SGB XI (Pflegeheime) haben die Pflegebedürftigen nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse ausreichend und angemessen zu pflegen und dafür das typische Inventar bereit zu stellen. Hierzu gehören auch der Einsatz und die Vorhaltung einer angemessenen Sachausstattung mit Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln. Gleichwohl haben die Heimbewohner gemäß § 33 SGB V einen Anspruch auf die individuelle Versorgung mit Hilfsmitteln zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

[2] Das BSG hat am 10.2.2000 in 4 Entscheidungen^[1] dazu Stellung genommen, unter welchen Voraussetzungen Hilfsmittel bei vollstationärer Pflege grundsätzlich zur Ausstattung eines Pflegeheims zählen bzw. die Leistungspflicht der Krankenkasse nach § 33 SGB V besteht. Um eine einheitliche Rechtsanwendung in der Praxis sicherzustellen, hatte sich eine mit Vertretern des BMG, der Länder und der Spitzenverbände der Kranken- und Pflegekassen besetzte Arbeitsgruppe mit den Auslegungsfragen befasst und den Abgrenzungskatalog vom 31.8.2001 zur Finanzierungszuständigkeit für die verschiedenen Hilfsmittelarten bei stationärer Pflege abgestimmt. . .

[3] Angesichts der anschließend ergangenen weiteren BSG-Rechtsprechung^[2] haben die Spitzenverbände der Kranken- und Pflegekassen den Abgrenzungskatalog überarbeitet. . . Er löste den Abgrenzungskatalog vom 31.8.2001 ab.

[4] Die Grundsätze der am 28.5.2003^[3] und 22.7.2004^[4] ergangenen Urteile, nach denen nur bei einer selbstbestimmten Nutzung die Krankenversicherung als Kostenträger in Frage kommt, werden durch das GKV-WSG aufgehoben. Der Leistungsanspruch nach § 33 SGB V wird grundsätzlich auf alle pflegebedürftigen Versicherten in stationären Einrichtungen erweitert, unabhängig davon, ob eine selbstbestimmte und gleichberechtigte Teilnahme am Leben der Gemeinschaft möglich ist.

[5] Vor diesem Hintergrund haben die Spitzenverbände der Krankenkassen und Pflegekassen den Abgrenzungskatalog gemäß den nachstehenden Grundsätzen zur Hilfsmittelversorgung in Pflegeheimen überarbeitet. Er löst den Abgrenzungskatalog vom 14.3.2003 am Tage des Inkrafttretens des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der GKV (GKV-WSG)^[5] ab.

[1] Vgl. BSG-Urteile vom 10.2.2000, B 3 KR 24/99 R; B 3 KR 25/99 R; B 3 KR 26/99 R und B 3 KR 28/99 R.

[2] Vgl. BSG-Urteile vom 6.6.2002, B 3 KR 67/01 R und B 3 KR 5/02 R sowie BSG-Urteile vom 24.9.2002, B 3 KR 9/02 R und B 3 KR 15/02 R.

[3] Vgl. BSG-Urteil vom 28.5.2003, B 3 KR 30/02 R.

[4] Vgl. BSG-Urteil vom 22.7.2004, B 3 KR 5/03 R.

[5] [Anm. d. Red.: 1.4.2007]

2. Grundsätze zur Hilfsmittelversorgung in Pflegeheimen

2.1 Allgemeines

Die Abgrenzung der Leistungspflicht für notwendige Hilfsmittel bei Bewohnern in stationären Pflegeeinrichtungen kann nicht allgemeinverbindlich und rein produktspezifisch vorgenommen werden. Vielmehr ist in der Praxis jeder einzelne Versorgungsfall insbesondere auch unter Berücksichtigung der Einrichtungsstruktur und der Bewohnerklientel der stationären Pflegeeinrichtung individuell zu prüfen.

2.2 Zuständigkeit der stationären Pflegeeinrichtung

• Vollstationäre Pflegeeinrichtungen haben die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs und/oder die zur Erfüllung des Versorgungsauftrages entsprechend der konzeptionellen Ausrichtung des Pflegeheimes notwendigen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel bereitzustellen, weil sie aufgrund des Versorgungsauftrags verpflichtet sind, die Pflegebedürftigen nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse ausreichend und angemessen zu pflegen.
• Soweit der Versorgungsvertrag bzw. die Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen nach § 80a SGB XI, welche die Pflegekassen mit dem Heimträger abschließen, nichts Ausdrückliches zur Heimausstattung vorschreibt, ist die zur Durchführung von üblichen Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderliche Ausstattung vom Pflegeheim vorzuhalten, weil sich dies aus dem Wesen jeder Pflegeeinrichtung ohne Weiteres ergibt.
• Art und Umfang der Ausstattung mit Hilfsmitteln bzw. Pflegehilfsmitteln richten sich nach der Bewohnerstruktur und dem zu erwartenden Versorgungsbedarf. In diesem Sinne hat das BSG deutlich herausgestellt, dass der Heimträger dafür einzustehen hat, dass jedem Heimbewohner die für ihn erforderlichen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel vom Heim bereitgestellt werden müssen.
• Bei Hilfsmitteln, die allgemein zur Prophylaxe eingesetzt werden oder andere pflegerische Maßnahmen ersetzen, steht der Aspekt der Pflege ganz im Vordergrund mit der Konsequenz, dass die Zuständigkeit und Vorhaltepflicht der stationären Pflegeeinrichtung besteht.
• Produkte, die von den Bewohnern gemeinsam genutzt werden können, fallen in die Zuständigkeit der stationären Pflegeeinrichtung, weil davon auszugehen ist, dass die pflegerelevanten Ziele, etwa die Erleichterung oder Ermöglichung von Pflegemaßnahmen überwiegen.

2.3 Zuständigkeit der GKV

• Die Leistungspflicht der GKV gemäß § 33 SGB V ist nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil sich der Versicherte in einem Pflegeheim befindet und dort stationär gepflegt wird. Die Leistung umfasst nicht ...