Häusliche Krankenpflege / 2 Pflege bei schwerer Krankheit/Unterstützungsversorgung

Versicherte können wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, einen Bedarf an grundpflegerischer und hauswirtschaftlicher Versorgung haben. Dies ist der Fall, wenn sich Versicherte durch die Auswirkungen der vorherigen Behandlungen zu Hause nicht selbst pflegen und versorgen können.

2.1 Anspruchsvoraussetzungen

Voraussetzung für diese Form der häuslichen Krankenpflege ist das Vorliegen einer schweren Krankheit oder einer akuten Verschlimmerung einer Krankheit. Dies gilt insbesondere nach

• einem Krankenhausaufenthalt,
• einer ambulanten Operation oder
• einer ambulanten Krankenhausbehandlung.

Die Voraussetzungen "wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit" werden weder in der gesetzlichen Vorschrift noch in der Gesetzesbegründung näher konkretisiert. Bis zu einer ggf. durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erfolgenden Konkretisierung der Anspruchsvoraussetzungen in der HKrPflRL ist deshalb davon auszugehen, dass diese Anforderungen an die Krankheit nicht isoliert, sondern nur in einer Gesamtbetrachtung mit den weiteren gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen zu bewerten sind.

Voraussetzung für den Leistungsanspruch ist, dass krankheitsbedingte Beeinträchtigungen des Versicherten nach

• einer stationären Krankenhausbehandlung,
• einer ambulanten Operation oder
• einer ambulanten Krankenhausbehandlung sowie
• in vergleichbaren Fallkonstellationen (z. B. nach einer ambulanten onkologischen Chemotherapie)

ursächlich für den Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung sind.

Gleiches gilt, wenn sich ein bestehender Bedarf aufgrund einer – bestehenden oder neuen – schweren Krankheit oder einer akuten Verschlimmerung einer Krankheit wesentlich verändert. Hat der Versicherte auch unabhängig von der akuten Versorgungssituation einen dauerhaften Versorgungsbedarf im Bereich der grundpflegerischen und hauswirtschaftlichen Versorgung, der z. B. durch die Krankenhausbehandlung oder ambulante Operation nicht wesentlich für einen vorübergehenden Zeitraum verändert wird, besteht kein Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1a SGB V.

Weitere Voraussetzung ist, dass keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 i. S. d. SGB XI vorliegt.

2.2 Leistungsinhalt/-dauer

Es wird Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung gewährt.^[1] Die Leistung wird entsprechend der Dauer der Krankenhausvermeidungspflege erbracht.^[2]

[1]

S. Abschn. 1.2.1.

[2]

S. Abschn. 1.3.

2.3 Abgrenzung zur Krankenhausvermeidungspflege

Krankenhausvermeidungspflege macht es immer erforderlich, dass auch medizinische Behandlungspflege erbracht wird. Dies wird bei der Pflege wegen schwerer Erkrankung nicht gefordert. Bei dieser geht es nur darum, die körperlichen Beeinträchtigungen der Versicherten auszugleichen. Bedarfe im Hinblick auf kognitive Beeinträchtigungen werden durch den Leistungsanspruch grundsätzlich nicht erfasst.