Häusliche Krankenpflege / 9 Abgrenzung zur Pflegeversicherung

Der Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung ruht, soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege auch Anspruch auf Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI besteht.^[1] Dies gilt somit für die Krankenhausvermeidungspflege nach § 37 Abs. 1 SGB V. Der Leistungsanspruch aus der Krankenversicherung ist somit vorrangig gegenüber dem Leistungsanspruch aus der Pflegeversicherung zu erfüllen.

Demgegenüber wird die häusliche Krankenpflege, die Versicherte als Behandlungspflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung in ihrem Haushalt oder ihrer Familie erhalten, neben den Leistungen der bei häuslicher Pflege im Sinne der Pflegeversicherung erbracht. Soweit die Satzung der Krankenkasse allerdings zusätzlich zur Behandlungspflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung vorsieht, endet dieser Leistungsanspruch mit Eintritt der Pflegebedürftigkeit i. S. d. SGB XI, sodass insoweit Leistungen der Krankenkasse und der Pflegekasse nicht zusammentreffen.^[2]

[1] § 34 Abs. 2 Satz 1 SGB XI.

[2] § 37 Abs. 2 Sätze 4 bis 6 SGB V.

9.1 Beeinträchtigung weniger als 6 Monate

Ein Leistungsanspruch auf Häusliche Krankenpflege aufgrund schwerer Erkrankung beinhaltet – wie die soziale Pflegeversicherung – Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Die in der Pflegeversicherung erforderliche Pflegebedürftigkeit liegt aber nur bei einer mindestens 6-monatigen Beeinträchtigung vor. Wenn der Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung kurzfristiger Natur ist, greift der Leistungsanspruch nach § 37 Abs. 1a SGB V.

9.2 Bezug von Pflegegeld

Erbringt die Krankenkasse häusliche Krankenpflege anstelle von Krankenhausbehandlung, besteht analog der Verfahrensweise bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung bzw. stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation ein Anspruch auf Pflegegeld für bis zu 4 Wochen. Wird häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V jedoch direkt im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung bzw. stationäre medizinische Leistung zur Rehabilitation in Anspruch genommen, bleibt nach § 34 Abs. 2 SGB XI der ungekürzte Anspruch auf das Pflegegeld nur insgesamt für die Dauer von bis zu 4 Wochen erhalten. Sofern die Pflegebedürftigkeit während der vollstationären Krankenhausbehandlung festgestellt wird und auch erst ab diesem Zeitpunkt vorliegt, kann eine Zahlung des Pflegegeldes erst ab dem Tag vorgenommen werden, ab dem sich der Pflegebedürftige wieder in seiner häuslichen Umgebung befindet.