Rz. 18
Kreis .../Stadt ...
- Jugendamt -
...
Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis zur Kindertagespflege nach § 43 SGB VIII
1. Antragsteller
| Name | |
| Vorname | |
| Geburtsdatum | |
| Familienstand | |
| Staatsangehörigkeit | |
| Konfession | |
| Anschrift | |
| Telefon (tagsüber) | |
| Führungszeugnis nach § 72a SGB VIII | ( ) ausgestellt am ..., ist beigefügt ( ) kann vom Jugendamt direkt angefordert werden |
| ansteckende Krankheiten |
2. Ort der Kindertagespflege
| ( ) eigener Haushalt | |
| ( ) Haus ( ) Wohnung ( )Garten | |
|
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| ( ) angemietete Räumlichkeiten | |
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3. Qualifikation
| ( ) Qualifizierungskurs zur Kindertagespflege in der Zeit von ... bei ... | |
| 2.3 ( ) Ausbildung | |
( ) Erzieher/in mit Abschluss am ... bei ... ( ) Kinderpfleger/in mit Abschluss am ... bei ... ( ) Studium (Sozial-)Pädagogik mit folgendem Abschluss: ... am ... |
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| ( ) sonstige pädagogische Qualifikationen ... |
4. Umfang der Kindertagespflege
- (geplante) Anzahl der zu betreuenden Kinder: ... (Regelfall: 5 Kinder)
- im Alter von ... bis ... Jahren
- (geplante) wöchentliche Gesamtbetreuungszeit (Addition aller Kinder): ...
- (geplante) Dauer der Betreuung:
- ( ) unbefristet ( ) befristet bis: ...
- Entgeltlichkeit: ( ) Ja ( ) Nein
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind. Ich werde dem Jugendamt alle wesentlichen Änderungen und wichtigen Ereignisse, die für die Betreuung der Kinder bedeutsam sind oder das Kindeswohl betreffen, unverzüglich mitteilen (§ 43 Abs. 3 Satz 3 SGB VIII).
| ... | ... |
| (Ort und Datum) | (Unterschrift) |
Anlagen:
- Nachweis über Teilnahme am Qualifizierungskurs zur Kindertagespflege
- Ausbildungsnachweis Erzieher/in, Kindertagespfleger/in, (Sozial-)Pädagoge
- Polizeiliches Führungszeugnis des Antragstellers und aller weiteren erwachsenen Haushaltszugehörigen
- ...
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