Die Kostenerstattung ist auf die Vergütung begrenzt, die von der Krankenkasse für eine Sach- oder Dienstleistung erbracht worden wäre.[1] Dabei muss es sich um Sach- oder Dienstleistungen handeln, die zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören.[2]
Das Verfahren der Kostenerstattung wird durch die Satzung der Krankenkasse geregelt.[3] Die Satzung kann außerdem vorsehen, dass ein Abschlag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 % des Erstattungsbetrags abgezogen wird. Die Satzungsbestimmung ist in das Ermessen des Satzungsgebers (z. B. Verwaltungsrat) gestellt.
Ermittlung des Erstattungsbetrags
| Erstattungsfähiger Rechnungsbetrag | ||
| ./. | Rabatte | |
| ./. | Mehrkosten für Arzneimittel | |
| ./. | Zuzahlungen | |
| = | Erstattungsbetrag (vorläufig) | |
| ./. | Abschlag für Verwaltungskosten | |
| = | Erstattungsbetrag (endgültig) |
Versicherte, die die Kostenerstattung gewählt haben, begründen mit dem Leistungserbringer private Rechtsbeziehungen. Mit dem behandelnden Arzt wird ein Behandlungsvertrag geschlossen (wie bei Privatpatienten). Dem Versicherten werden im Regelfall die vom Arzt/Zahnarzt in Rechnung gestellten Kosten durch die Krankenkasse nicht in voller Höhe erstattet. Die Leistungsentgelte für eine privatärztliche Behandlung (Honorarsätze nach der Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte) liegen deutlich über denen, die bei einer vertragsärztlichen Behandlung anfallen würden und die von der Krankenkasse zu erstatten sind. Darüber hat der Leistungserbringer den Versicherten vor der Behandlung zu informieren.[4]
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