Kostenerstattung / 1.5 Verspäteter Entscheid der Krankenkasse über Leistungsantrag

Die Krankenkasse hat nach einem Leistungsantrag innerhalb von 3 Wochen zu entscheiden.^[1] Die Frist verlängert sich auf 5 Wochen, wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD) einholt. Wird bei zahnärztlichen Leistungen ein Gutachterverfahren nach § 87 Abs. 1c SGB V durchgeführt, verlängert sich die Frist auf 6 Wochen. Wenn die Frist von der Krankenkasse nicht eingehalten wird, hat sie dieses dem Versicherten vor dem Ablauf der Frist schriftlich mitzuteilen und dabei die Gründe darzulegen.^[2]

Hinweis

Versorgung mit Cannabis

Über Leistungsanträge auf Versorgung mit

• Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und
• Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon^[3]

ist innerhalb von 2 Wochen zu entscheiden, nachdem der Antrag eingegangen ist.^[4] Die Frist verlängert sich auf 4 Wochen, wenn der Antrag zu begutachten ist.^[5] Der MD gibt sein Gutachten in diesen Fällen innerhalb von 2 Wochen ab.

§ 13 Abs. 3a SGB V erfasst alle Dienst- und Sachleistungen. Außerdem gehören dazu Geldleistungen, die Sachleistungen ersetzen (z. B. die Kostenerstattung für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe^[6]) oder einen Zuschuss zu einer Sachleistung darstellen (z. B. Festzuschuss für eine Zahnersatzversorgung^[7]). Unterhaltssichernde Leistungen (z. B. Krankengeld) sind durch die Vorschrift nicht erfasst.^[8]

Hinweis

Gutachter

• Der MD gibt sein Gutachten innerhalb von 3 Wochen ab.
• Ein zahnärztlicher Gutachter hat innerhalb von 4 Wochen Stellung zu nehmen.
• Das Gutachterverfahren Psychotherapie sieht eine Frist von 2 Wochen vor.

Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 SGB IX.

Praxis-Beispiel

Entscheidungsfrist

Ein Versicherter beantragt am 12.2.2021 eine Leistung (Antragseingang bei der Krankenkasse). Die Krankenkasse hat spätestens am 5.3.2021 zu entscheiden. Die Frist verlängert sich auf den 19.3.2021, wenn ein Gutachten des MD eingeholt wird.

Die beantragte Leistung gilt als genehmigt, wenn innerhalb der maßgebenden Frist nicht entschieden wird und die Krankenkasse dafür keine hinreichenden Gründe genannt hat (Genehmigungsfiktion). Ob die Frist eingehalten wurde, richtet sich nach dem Datum, an dem die Entscheidung bekannt gegeben wurde.^[9] Die unterlassene oder verspätete Entscheidung ist ein spezifisches Systemversagen der Krankenkasse.^[10] Danach kann sich der Versicherte die Leistung selbst beschaffen und hat einen Anspruch auf Erstattung der Kosten gegen die Krankenkasse.^[11] Der Kostenerstattungsanspruch ist gerichtlich durchsetzbar.

Hinweis

Entscheidung der Krankenkasse

• Der Kostenerstattungsanspruch aufgrund einer Genehmigungsfiktion erstreckt sich auch auf eine Leistung, die nicht zum Leistungskatalog der Krankenkasse gehört.
• Geldleistungen sind von der Vorschrift nicht erfasst.^[12]
• Die Krankenkasse ist nicht gehindert, über die beantragte Leistung abschließend durch einen Verwaltungsakt zu entscheiden. Wurde die Leistung durch den Versicherten bis dahin nicht selbst beschafft, hat sich die Genehmigungsfiktion erledigt und der Kostenerstattungsanspruch erlischt.
• Die Vorschrift erfasst nur den Erstantrag auf Leistungen und die daraufhin ergehende oder verspätete Entscheidung der Krankenkasse. Das Widerspruchsverfahren ist davon nicht betroffen. Hier kann nur mit einer Untätigkeitsklage vorgegangen werden.^[13]

[1] § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V.

[2] § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V.

[3] § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V.

[4] § 31 Abs. 6 Satz 11 SGB V.

[5] § 31 Abs. 6 Satz 12 SGB V.

[6] § 38 SGB V.

[7] § 55 Abs. 5 SGB V.

[8] BSG, Urteil v. 8.3.2016, B 1 KR 25/15 R.

[9] BSG, Urteil v. 11.7.2017, B 1 KR 26/16 R.

[10] § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V.

[11] BSG, Urteil v. 26.5.2020, B 1 KR 9/18 R.

[12] BSG, Urteil v. 26.5.2020, B 1 KR 21/19 R.

[13] BSG, Urteil v. 24.4.2018, B 1 KR 10/17 R.

1.5.1 Hinreichender Grund für eine Fristüberschreitung

Bei einer Fristüberschreitung hat die Krankenkasse dafür einen hinreichenden Grund zu nennen.^[1] Hinreichender Grund ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der auszulegen ist. Ermessen der Krankenkasse ist damit nicht verbunden. Damit ist die Auslegung auch gerichtlich nachprüfbar. Ein hinreichender Grund kann sich insbesondere im Rahmen der Amtsermittlung^[2] ergeben, wenn für eine abschließende Entscheidung weitere Informationen einzuholen sind.

Der Krankenkasse obliegt es, über die erforderliche Frist bis zu einer Entscheidung eine taggenaue Prognose (ggf. auch mehrfach) abzugeben.^[3] Die Genehmigungsfiktion tritt ein, wenn die letzte hinreichend begründete Frist abgelaufen ist.

Hinweis

Coronavirus-Pandemie

Ein hinreichender Grund war die Coronavirus-Pandemie, wenn die Krankenkasse trotz erforderlich ergriffener Maßnahmen nicht in der Lage war, ein angemessenes Verwaltungshandeln aufrecht zu erhalten.^[4] Das gilt ebenso für den MD, wenn dieser wegen der Pandemie nicht in der Lage war, ein zeitgerechtes Gutachterverfahren durchzuführen.

Hinreichende Gründe können sein:

• Fehlende oder unvollständige Angaben von Tatsachen durch Leistungsberechtigte oder Dritte (z. B. Leistungserbrin...