Krankenbehandlung

Zusammenfassung

Begriff

Die Krankenbehandlung umfasst Leistungen, die von den Krankenkassen bei einer Krankheit erbracht werden. Die Leistungen werden mit dem Ziel erbracht, Krankheiten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Der Anspruch ist ausgeschlossen, wenn die Leistungen wegen der Folgen eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit erforderlich sind.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage sind die §§ 11, 27 bis 43c SGB V. § 12 Abs. 1 SGB V enthält den Wirtschaftlichkeitsgrundsatz. Der Begriff "Krankheit" ergibt sich aus der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil v. 6.11.2019, B 1 KR 37/18 R). Die Leistungsgewährung wägt ab zwischen den Individualinteressen des Versicherten an einer wirkungsvollen und qualitätsgesicherten Behandlung und dem öffentlichen Interesse an einem verantwortungsvollen Umgang mit den beschränkten Mitteln der Beitragszahler (BSG, Urteil v. 25.3.2021, B 1 KR 25/20 R).

1 Umfang

Die Krankenbehandlung umfasst

• die ärztliche und die zahnärztliche Behandlung durch einen Vertragsarzt oder Vertragszahnarzt,^[1]
• die psychotherapeutische Behandlung^[2] durch einen Psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder Vertragsarzt,
• medizinische Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung
• die Einholung einer unabhängigen Zweitmeinung eines Arztes oder einer anderen medizinischen Einrichtung (z. B. Krankenhaus),
• die Versorgung mit Zahnersatz
• die kieferorthopädische Behandlung
• die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
• einen Medikationsplan
• Versorgung mit digitalen Gesundheitsanwendungen
• die Krankenhausbehandlung einschl. eines Entlassmanagements beim Übergang in verschiedene Versorgungsbereiche sowie der Mitaufnahme einer Begleit- oder Pflegeperson,
• die Soziotherapie
• die häusliche Krankenpflege und die Haushaltshilfe
• spezialisierte ambulante Palliativversorgung
• außerklinische Intensivpflege,
• Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in Hospizen und Förderung ambulanter Hospizdienste
• Hospiz- und Palliativberatung durch die Krankenkassen,
• Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit,
• Übergangspflege im Krankenhaus,
• ambulante und stationäre medizinische Rehabilitationsleistungen
• medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter
• nichtärztliche Leistungen für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen,
• Belastungserprobung und Arbeitstherapie
• ergänzende Rehabilitationsleistungen, die nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören,
• nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen.

[1]

S. Vertragsärztliche Versorgung.

[2]

S. Psychotherapie.

2 Leistungsarten

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung werden regelmäßig als Dienst-, Geld- oder Sachleistungen erbracht und von der Krankenkasse getragen. Die Versicherten haben für bestimmte Leistungen während eines Kalenderjahres Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten.^[1]

Anstelle von Sach- und Dienstleistungen der Krankenkasse können Versicherte die Kostenerstattung^[2] wählen oder sich für einen Tarif für Kostenerstattung^[3] entscheiden.

Die Unterscheidung in Dienst-, Geld- oder Sachleistungen ist bei der Anwendung verschiedener Vorschriften zu beachten. Nur Geldleistungen werden z. B. verzinst^[4], können aufgerechnet bzw. verrechnet^[5], verpfändet oder^[6] gepfändet^[7] werden.

[1] §§ 61, 62 SGB V.

[2] § 13 Abs. 2 SGB V.

[3] § 53 Abs. 4 SGB V.

[4] § 44 SGB I.

[5] §§ 51, 52 SGB I.

[6] § 53 SGB I.

[7] § 54 SGB I.

2.1 Dienstleistung

Dienstleistungen sind alle Formen persönlicher Betreuung und Hilfe. Dienstleistungen der Kranken- und Pflegeversicherung bestehen vornehmlich in der Beratung^[1] sowie in der Erteilung von Auskünften.^[2]

[1] § 14 SGB I.

[2] § 15 SGB I.

2.2 Geldleistung

Bei Geldleistungen richtet sich der Leistungsanspruch auf die Zahlung eines Geldbetrags. Sie sichern im Wesentlichen den Lebensunterhalt oder gleichen Kosten aus, die dem Versicherten durch bestimmte Wechselfälle des Lebens entstehen. Zu den Geldleistungen zählen neben Kranken-, Verletzten-, Versorgungskranken-, Übergangs- und Mutterschaftsgeld auch Zuschüsse^[1] und Kostenerstattungen^[2].

[1] § 55 SGB V.

[2] §§ 13, 14 SGB V.

2.3 Sachleistung

Sachleistungen (Naturalleistungen) werden den Versicherten in natura von den Kranken- und Pflegekassen zur Verfügung gestellt. Sie sind nicht den Dienst- oder Geldleistungen zuzuordnen. Der Anspruch richtet sich auf die ärztliche, zahnärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Krankenhausbehandlung oder Hilfsmittel. Eine Kostenbeteiligung bis zur individuellen Belastungsgrenze ist dazu kein Widerspruch und schließt den Charakter als Sachleistung nicht aus.