Krankengeld (Entstehen des Anspruchs)

Zusammenfassung

Begriff

Damit Krankengeld geleistet werden kann, ist neben den Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs auch das Versicherungsverhältnis für das Entstehen des Krankengeldanspruchs entscheidend. Abgestellt wird dabei auf das – zeitgleich zum Entstehen des Krankengeldanspruchs oder in unmittelbarem Anschluss daran (Nahtlosigkeitsregelung) – bestehende Versicherungsverhältnis. Danach richten sich das Stammrecht des Krankengeldanspruchs, die Dauer sowie die mitgliedschaftserhaltende Wirkung.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Voraussetzungen und Ausschluss des Krankengeldanspruchs sind in § 44 SGB V enthalten. § 46 SGB V bestimmt den Zeitpunkt, an dem der Anspruch auf Krankengeld entsteht. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V regelt, dass die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger fortbesteht, solange ein Anspruch auf Krankengeld besteht oder die Leistung bezogen wird. Für das Stammrecht des Anspruchs auf Krankengeld sowie die mitgliedschaftserhaltende Wirkung ist es nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ausreichend, wenn die Arbeitsunfähigkeit spätestens am Tag nach einer beendeten Beschäftigung ärztlich festgestellt wird oder an diesem Tag eine Krankenhausbehandlung beginnt (BSG, Urteil v. 7.4.2022, B 3 KR 4/21 R, Nahtlosigkeitsregelung). Eine verspätet festgestellte Fortsetzungserkrankung ist für das Stammrecht unschädlich, wenn die Verspätung in den Verantwortungsbereich des Vertragsarztes oder der Krankenkasse fällt (BSG, Urteil v. 21.9.2023, B 3 KR 11/22 R). Der GKV-Spitzenverband und die Spitzenorganisationen der Kranken- und Unfallversicherung haben zum Anspruch auf Krankengeld das Gemeinsame Rundschreiben vom 7.9.2022 verfasst (GR v. 7.9.2022).

1 Entstehen des Anspruchs

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht bei einer Krankenhausbehandlung oder einer Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung auf Kosten der Krankenkasse von ihrem Beginn an.^[1] Im Übrigen entsteht der Anspruch vom Tag der ärztlichen Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit an, auch wenn die Arbeitsunfähigkeit bereits früher begonnen hat.^[2]

Hinweis

Die Regelung gilt auch für die Bezieher von Arbeitslosengeld nach dem SGB III (einschließlich Arbeitslosengeld bei beruflicher Weiterbildung).

Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht.^[3] Die Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung ist eine stationäre Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung^[4] oder eine Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung.^[5]

[1] § 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V.

[2] § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V; BSG, Urteil v. 26.6.2007, B 1 KR 37/06 R.

[3] § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V.

[4] § 23 Abs. 4, § 40 Abs. 2 SGB V.

[5] §§ 24, 41 SGB V.

1.1 Künstler/Publizisten

Ausnahmen gelten für Künstler und Publizisten, deren Anspruch auf Krankengeld von der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit an entsteht.^[1]

Praxis-Beispiel

Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld bei Künstlern/Publizisten

Beginn der Arbeitsunfähigkeit eines Künstlers	5.9.
ärztliche Feststellung	6.9.
Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld	17.10.

[1] § 46 Satz 4 SGB V.

1.2 Wahlerklärung

Für hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige, die eine Wahlerklärung nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V abgegeben haben, entsteht der Anspruch auf Krankengeld von der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit an (Optionskrankengeld). Auf die Frist von 6 Wochen sind Vorerkrankungszeiten wegen derselben Krankheit anzurechnen.^[1] Der Zeitraum, innerhalb dessen anzurechnen ist, orientiert sich an der 3-Jahres-Frist.^[2]

Für unständig oder kurzzeitig Beschäftigte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V abgegeben haben, entsteht der Anspruch auf Krankengeld nach den Regelungen des § 46 Satz 1 SGB V. Allerdings ruht für diese Personenkreise der Anspruch auf Krankengeld für die ersten 6 Wochen der Arbeitsunfähigkeit, sodass der Anspruch auf das nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2, 3 SGB V gewählte Krankengeld für alle wahlberechtigten Personenkreise erst vom 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit an realisiert werden kann.^[3]

Hinweis

Wirksamkeit der Wahlerklärung

Eine Wahlerklärung, die während einer Arbeitsunfähigkeit abgegeben wird, wird erst nach deren Ende wirksam.^[4]

Das gesetzliche Krankengeld aufgrund einer Wahlerklärung kann mit einem Wahltarif^[5] kombiniert werden.

[1] BSG, Urteil v. 28.3.2019, B 3 KR 15/17 R.

[2] § 48 SGB V.

[3] § 49 Abs. 1 Nr. 7 SGB V.

[4] § 44 Abs. 2 Satz 4 SGB V.

[5] § 53 SGB V.

2 Versicherungsverhältnis bei Entstehen des Anspruchs

Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und den Anspruch auf Krankengeld (Umfang des Versicherungsschutzes) ist das Versicherungsverhältnis zum Zeitpunkt des Entstehens des Anspruchs.^[1] Dafür kommt es weder auf den Eintritt der Krankheit noch auf den Beginn der Arbeitsunfähigkeit an. Entscheidend ist vielmehr der Beginn der Krankenhausbehandlung oder die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. In diesem Zusammenhang ist § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V nicht als bloße Zahlungsvorschrift zu bewerten, sondern ...