Krankenhausbehandlung (Abrechnung)

Zusammenfassung

Begriff

Stationäre und ambulante Krankenhausleistungen werden je nach Art und rechtlicher Grundlage nach verschiedenen Berechnungssystemen abgerechnet, und zwar

• als diagnosebezogene Fallpauschalen (aG-DRG) und Pflegepersonalkosten,
• als Pauschalen oder
• nach tatsächlichem Aufwand.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Rechtsgrundlagen für die Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen sind das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie die Fallpauschalenvereinbarung (FPV) für diagnosebezogene Fallpauschalen. Die Abrechnung der vor- und nachstationären Behandlung erfolgt auf der Grundlage des § 115a Abs. 3 SGB V nach Pauschalen und die der ambulant durchgeführten Operationen auf der Grundlage des § 115b SGB V sowie der ambulanten spezialärztlichen Behandlungen nach § 116b SGB V nach Einzelleistungen.

1 Diagnosebezogene Fallpauschalen (aG-DRG)/Pflegepersonalkosten

1.1 Definition diagnosebezogene Fallpauschalen

Das diagnosebezogene Fallpauschalensystem fasst eine Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen und damit Krankheitsarten zu einer überschaubaren Anzahl von Abrechnungspositionen mit vergleichbarem ökonomischem Aufwand zusammen. Es trägt die Bezeichnung "aG-DRG" = German Diagnosis Related Groups = Deutsche diagnosebezogene Fallgruppen bzw. Fallpauschalen. Nach Ausgliederung der Pflegepersonalkosten wird das G-DRG-System jetzt als aG-DRG-System bezeichnet.

Die Zuordnung zu jeder Abrechnungsposition erfolgt maßgeblich über medizinische Diagnosen-, Operationen- und Diagnoseschlüssel. Zusätzlich werden im Einzelfall Kriterien wie

• Alter,
• Geschlecht,
• Geburtsgewicht,
• Entlassungsstatus usw.

herangezogen. Daraus ergeben sich Behandlungsfallgruppen, die von den Krankenhäusern abgerechnet werden können. Sie sind im Fallpauschalen-Katalog zusammengefasst. Für kostenintensive Sonderfälle sind besondere aG-DRGs in Form von Zusatzentgelten vorgesehen. Zu diesen zählen z. B. Transplantationen, Langzeitbeatmung, Frührehabilitation bei Wachkoma und die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren.

1.1.1 Struktur

Eine aG-DRG besteht aus einer Buchstaben-Zahlen-Kombination und einem Partitionshinweis.

Praxis-Beispiel

aG-DRG "Appendektomie … " = G07C O

Quelle:	Fallpauschalen-Katalog 2024, S. 24
G	= MDC (Major Diagnostic Category) = Hauptdiagnosegruppe hier: Appendektomie bei Peritonitis, Patienten älter 15 Jahre
07	= Klassifikationsmerkmal hier: operativ
C	= Schweregradgruppe hier: drittaufwendigste aG-DRG
O	= Partition hier: operative Fallpauschale

1.1.2 Kodierrichtlinien

In den Kodierrichtlinien, die zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbart werden, sind die maßgeblichen Regeln festgelegt, wie eine korrekte Übertragung medizinischer Diagnosen (nach dem ICD-Schlüssel) und Prozeduren in die amtlichen Klassifikationssysteme vorzunehmen ist. Die Kodierrichtlinien tragen wesentlich dazu bei, in den Krankenhäusern die notwendige Kodierqualität zu erzielen und gleiche Krankenhausfälle identisch zu verschlüsseln. Außerdem erhalten die Krankenhäuser Basisdaten für interne Managementmaßnahmen und zur Qualitätssicherung.

1.1.3 Bewertungsrelation (Relativgewicht) und Basisfallwert

Jeder aG-DRG ist eine Bewertungsrelation (Relativgewicht) zugeordnet. Sie drückt aus, in welchem Verhältnis der Ressourcenverbrauch einer aG-DRG zum durchschnittlichen Ressourcenverbrauch aller aG-DRG-Fälle (Relativgewicht = 1) steht. Diese Werte wurden durch die Kalkulation mit Echtdaten aus deutschen Krankenhäusern ermittelt.

Der Preis für den Behandlungsfall ergibt sich aus der Bewertungsrelation multipliziert mit dem sog. Basisfallwert. Der Basisfallwert ist innerhalb eines Bundeslandes für alle Krankenhäuser gleich. Die unterschiedlichen Basisfallwerte der Länder sollen in den Jahren 2016 bis 2021 schrittweise auf einen bundesweit einheitlichen Basisfallwert angeglichen werden.^[1]

Für die meisten aG-DRGs gibt es für sehr lang behandelte Patienten eine obere Grenzverweildauer, d. h. bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer erfolgt ein Zuschlag auf den aG-DRG-Preis pro Tag. Für besonders kurz behandelte Patienten gibt es eine untere Grenzverweildauer und bei Unterschreiten dieser erfolgt ein Abschlag auf den aG-DRG-Preis pro Tag. Eventuell erfolgt auch ein Abschlag, wenn der Patient in ein anderes Krankenhaus oder aus einem anderen Krankenhaus verlegt wird. Bei Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus erfolgt eine Fallzusammenführung und aus 2 oder mehreren Fällen wird eine neue aG-DRG-Fallpauschale ermittelt.^[2]

[1] § 10 Abs. 8 KHEntgG.

[2] § 8 Abs. 2 KHEntgG.

1.2 Pflegeerlösbudget

Die Pflegepersonalkosten der Krankenhäuser werden ab 2020 besser und unabhängig von den Fallpauschalen vergütet und deshalb aus den DRG-Fallpauschalen ausgegliedert. Sie werden parallel zu den DRG-Fallpauschalen über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip finanziert. Das Pflegeerlösbudget dient einer 100 %-Finanzierung von Pflegepersonal, deren Anzahl im Rahmen der Budgetverhandlungen mit dem Krankenhaus abgestimmt werden. Zukünftig soll ein krankenhausindividueller Pflegeerlösbetrag vereinbart werden.

Sollte kein krankenhausindividueller Pflege...