LSG Baden-Württemberg Urteil vom 30.03.2022 - L 5 KA 2708/20

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 17.07.2020 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die diese selbst tragen.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird endgültig auf 5.000,00 € festgesetzt.

Tatbestand

Im Streit steht die Festsetzung einer individuellen schriftlichen Beratung wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens für das Jahr 2014.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG). Die Partner der BAG waren im streitgegenständlichen Zeitraum in B zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Fachärzte für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde.

Im Jahr 2014 hatte die Klägerin insgesamt 13.108 Behandlungsfälle (M/F 9.005, R 4.103) und verordnete Arznei- und Verbandmittel in Höhe von 354.460,83 € (brutto). Die zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen (Beigeladene zu 2-7) und der Kassenärztlichen Vereinigung B1 (Beigeladene zu 1) für 2014 vereinbarten Richtgrößen lagen in der Richtgrößengruppe der HNO-Ärzte für M/F bei 12,34 € und für R bei 5,60 €.

Mit Schreiben vom 27.07.2016 informierte die Gemeinsame Prüfungsstelle B1 (im Folgenden Prüfungsstelle) die Ärzte der Klägerin über die bis dahin erfolgte Durchführung der Richtgrößenprüfung gemäß § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. § 106 Abs. 5a SGB V sowie § 84 Abs. 6 SGB Vin der bis 31.12.2016 geltenden Fassung (a.F.). Die Vorabprüfung habe ergeben, dass das der Klägerin für die Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln im Jahr 2014 eingeräumte Richtgrößenvolumen nach Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten um 31,20 % überschritten sei. Die Überschreitung des Richtgrößenvolumens für das Jahr 2014 errechnete sich wie folgt:

134.098,50 € Richtgrößenvolumen gesamt 354.460,83 € Verordnungskosten gesamt

./. 96,96 € Kosten Filter 5 (Notfallbehandlung/Anaphylaxie)

./. 177.213,19 € Mehrkosten Filter 6c1 (Hyposensibilisierung)

./. 1.209,12 € Kosten Sonder-ATC 175.941,56 € bereinigte Verordnungskosten

31,20 % bereinigte Abweichung vom Richtgrößenvolumen

Nach Stellungnahme der Klägerin verfügte die Prüfungsstelle mit Bescheid vom 30.11.2016 aufgrund der festgestellten erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens für das Jahr 2014 um mehr als 25 % eine individuelle Beratung nach § 106 Abs. 5e Satz 1 SGB Va.F. Hiergegen legten sowohl die Beigeladene zu 1) wie auch die Klägerin Widerspruch ein.

Mit Widerspruchsbescheid vom 14.11.2017 wies der Beklagte die Widersprüche zurück und verfügte aufgrund der Überschreitung des Richtgrößenvolumens für das Jahr 2014 gemäß § 106 Abs. 5e S. 1 SGB Va.F. eine individuelle schriftliche Beratung. Zur Begründung führte er aus, dass es für die Feststellung von Praxisbesonderheiten im Bereich der Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln darauf ankomme,ob die einschlägige Versorgung verhältnismäßig teuer sei, sodass davon ausgegangen werden könne, dass die von den Vertragspartnern für die Vergleichsgruppe vereinbarten Richtgrößen im Fall der individuellen Gegebenheiten einer Praxis, beispielsweise bei überdurchschnittlicher Verordnungshäufigkeit, die Versorgung mit den betroffenen Arzneimitteln bzw. Verbandmitteln nicht oder nur zum Teil angemessen berücksichtige. Eine Praxisbesonderheit sei zu verneinen, wenn die Versorgung in der Weise fachgruppentypisch sei, dass sie sich im Ausgleich unterschiedlicher Verordnungshäufigkeiten und Fallkosten vieler unterschiedlicher Präparate in das vom Richtgrößenbetrag repräsentierte Verordnungsspektrum und Fallkostenspektrum einfüge. Die Vergleichsgruppe sei die Prüfungsgruppe, für die entsprechend ihrer fachtypischen Verordnungsweise einheitliche Richtgrößen bestimmt seien. Die Klägerin sei zutreffend in die Gruppe der HNO-Ärzte eingeordnet worden. Die Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe sei nicht geboten. Das Argument der Klägerin, ihre Praxis sei aufgrund des allergologischen Schwerpunktes nicht mit den Kollegen der Fachgruppe zu vergleichen, greife nicht. Laut der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer B1 gehörten unspezifische und allergenvermittelte Provokations- und Karenztests einschließlich epikutaner, kutaner und intrakutaner Tests einschließlich der Erstellung eines Therapieplanes sowie die HyposensibilisierungzudendefiniertenUntersuchungs-undBehandlungsverfahrendesWeiterbildungsinhaltseinesFacharztesfürHNO-Heilkunde.Deshalb werde davon ausgegangen, dass derlei Untersuchungen und entsprechende Verordnungen von allen Angehörigen der Vergleichsgruppe bei gegebener Indikation durchgeführt würden und die dadurch entstandenen Kosten somit in den Durchschnittskosten berücksichtigt seien.

Eine beispielhafte Auswertung der Hyposensibilisierungsverordnungskosten aller in B1 niedergelassenen HNO-Ärzte für 2013 habe ergeben, dass die durchschnittlichen Kosten pro Patient bei den HNO-Ärzten mit allergologischem Schwerpunkt unter den durchschnittlichen Kosten der HNO-Ärzte ohne allergologischem Schwerpunkt li...