LSG Berlin-Brandenburg Beschluss vom 28.06.2011 - L 7 KA 50/11 B ER

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Aufforderung zur Vorlage von Behandlungsdokumentationen über Substitutionsbehandlungen. kein Verwaltungsakt. Ende des Verwaltungsverfahrens nach der Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung für ein Quartal

Leitsatz (amtlich)

1. Die Mitteilung an einen Vertragsarzt, dass die Qualität der von ihm durchgeführten Substitutionsbehandlung geprüft werden solle und er genau bezeichnete Behandlungsdokumentationen für namentlich benannte Patienten innerhalb einer ihm bestimmten Frist vorzulegen habe, ist kein Verwaltungsakt.

2. Ein Verwaltungsverfahren nach der Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung - QP-RL (juris: QPRL) für ein Quartal endet mit der Rückforderung vertragsärztlichen Honorars für dieses Quartal und der Anordnung einer neuen Qualitätsprüfung im folgenden Quartal.

Tenor

Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Berlin vom 21. März 2011 wird zurückgewiesen.

Der Antragsteller trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Verfahrensgegenstand wird auf 2.500 € festgesetzt.

Gründe

Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Berlin vom 21. März 2011 ist gemäß §§ 172 Abs. 1, 173 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, aber unbegründet. Das Sozialgericht hat den Antrag des Antragstellers, die Antragsgegnerin im Wege einstweiliger Anordnung zu verpflichten, das ihn betreffende Qualitätsprüfungsverfahren für den Leistungsbereich Substitutionsbehandlungen Opiatabhängiger im Quartal I/2010 auszusetzen, bis die Antragsgegnerin ihm gegen Kostenerstattung Unterlagen vorgelegt habe, aus denen sich seine Heranziehung nach einem statistisch gesicherten Verfahren i.S.v. § 4 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zu Auswahl, Umfang und Verfahren bei Qualitätsprüfungen im Einzelfall nach § 136 Abs. 2 SGB V (“Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung„ vom 18. April 2006, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2006 S. 5141, in Kraft getreten am 1. Januar 2007) ergebe, rechtsfehlerfrei abgelehnt. Denn dem Antragsteller fehlt für sein Rechtsschutzbegehren jedes schutzwürdige rechtliche Interesse.

1.) Zu Unrecht beruft er sich mit der Beschwerde zur Begründung der Zulässigkeit seines Antrages darauf, dass die Aufforderungen durch die Antragsgegnerin vom 24. November und 29. Dezember 2010, für 12 namentlich benannte Patienten Unterlagen zur Dokumentation der von ihm durchgeführten Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger vorzulegen, selbständig anfechtbare Verwaltungsakte darstellten. Denn diese Schreiben sind weder nach ihrem Inhalt noch nach der ihnen als Rechtsgrundlage zu Grunde liegenden Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung auf die Regelung eines Einzelfalls mit unmittelbarer Rechtwirkung nach außen i. S. von § 31 Sozialgesetzbuch/Zehntes Buch (SGB X) gerichtet und deshalb keine Verwaltungsakte. Zwar ist dem Antragsteller entsprechend der normativen Regelung in § 4 Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung durch die genannten Schreiben mitgeteilt worden, dass die Qualität der von ihm durchgeführten Substitutionsbehandlung im Quartal I/2010 geprüft werden solle und er genau bezeichnete Behandlungsdokumentationen für namentlich benannte Patienten innerhalb einer ihm bestimmten Frist vorzulegen habe. Diese Verpflichtung dient jedoch nur der Vorbereitung der in § 6 Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung vorgesehenen Stichprobenprüfung. Deren Ergebnis hat die Antragsgegnerin dem Antragsteller gemäß § 6 Abs. 4 Satz 1 Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung zusammen mit den von ihr nach § 6 Abs. 3 Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung im Rahmen pflichtgemäßen Ermessen auf der Grundlage der Ergebnisniederschrift der Qualitätssicherungs-Kommission zu treffenden Maßnahmen in einem schriftlichen Bescheid mitzuteilen. Kommt der zur Qualitätsprüfung ausgewählte Arzt der Aufforderung zur Vorlage der Dokumentationen innerhalb der ihm gesetzten Frist nicht nach, soll nach § 5 Abs. 2 Satz 1 Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung eine Erinnerung erfolgen. Werden die Dokumentationen aus Gründen, die der Arzt zu vertreten hat, innerhalb einer Frist von weiteren vier Wochen nach Zugang der Erinnerung erneut nicht eingereicht, wird vermutet, dass alle im betreffenden Prüfquartal abgerechneten Leistungen des zu überprüfenden Leistungsbereichs nicht den Qualitätsanforderungen entsprechen. In diesem Falle kann die Kassenärztliche Vereinigung entscheiden, diese Leistungen nicht zu vergüten oder die geleisteten Vergütungen zurückzufordern (§ 5 Abs. 2 Satz 2 und 3 Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung). Außerdem werden beim betreffenden Arzt im Folgequartal nochmals Dokumentationen nach Absatz 1 angefordert (§ 5 Abs. 3 Satz 1 Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung). Aus der Systematik dieser Regelungen folgt, dass die bloße Weigerung...