LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 02.05.2019 - L 1 KR 216/18

Entscheidungsstichwort (Thema)

Abgrenzung der Zuständigkeit für die Bewilligung von Leistungen der Krankenpflege von solchen der hauswirtschaftlichen Versorgung. Erstattung der Leistungsträger untereinander

Orientierungssatz

1. Nach § 102 SGB 10 ist der zur Leistung verpflichtete Träger erstattungspflichtig, wenn ein anderer Leistungsträger aufgrund gesetzlicher Vorschriften vorläufig Leistungen erbracht hat.

2. Nach § 37 Abs. 2 S. 1 SGB 5 hat ein Versicherter Anspruch auf häusliche Krankenpflege, wenn dies zur Sicherung ärztlicher Behandlung erforderlich ist.

3. § 37 Abs. 2 S. 6 SGB 5 verbietet es, nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit noch Leistungen der häuslichen Krankenpflege in der Form von Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung zu erbringen. Die Anerkennung von Pflegestufe 1 ist hierzu ausreichend.

4. Werden einem Versicherten sowohl Leistungen der Überwachungspflege als auch Leistungen der hauswirtschaftlichen Versorgung erbracht, so ist der zeitliche Umfang der von der Krankenkasse zu tragenden Behandlungspflege von dem von der Pflegekasse zu übernehmenden Anteil für die hauswirtschaftliche Versorgung abzugrenzen.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 24. Mai 2018 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Beteiligung der Klägerin an den Kosten für die Pflege von AL im Zeitraum vom 1. August 2015 bis 30. November 2016.

Die 2014 geborene Versicherte der Beklagten A L litt u.a. an einem frühkindlichen Hirnschaden. Durch vertragsärztliche Verordnung vom 12. Mai 2015 wurde ihr für die Zeit vom 1. Juli bis 31. Dezember 2015 häusliche Krankenpflege im Umfang von 24 Stunden täglich an 7 Tagen in der Woche verordnet. Die Krankenpflege sollte von der K Intensivpflege GmbH für 31,- € je Stunde erbracht werden. Durch Bescheid vom 18. Juni 2015 übernahm die Beklagte vorläufig die Kosten für die Krankenpflege für den Monat Juli 2015 und führte aus, dass die Kostenaufteilung zwischen Kranken- und Pflegeversicherung zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen werde.

Am 11. August 2015 erstattete der MDK ein Gutachten zur Pflegebedürftigkeit der Versicherten. Der MDK stellte fest, dass im Wochendurchschnitt ein Zeitaufwand für die Grundpflege im Umfang von 49 Minuten pro Tag und für Hauswirtschaft im Umfang von 45 Minuten am Tag anfalle. Letzteres wurde damit begründet, das wegen vermehrten Speichelns ein Mehraufwand bei dem Wechseln und Waschen der Kleidung und Wäsche anfalle. Seit Juni 2015 liege eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe I nach dem SGB XI vor.

Durch Bescheid vom 27. August 2015 übernahm die Beklagte dann für die Zeit vom 1. August 2015 bis zum 31. Dezember 2015 die Kosten der häuslichen Krankenpflege für die erforderliche 24-stündige Interventionsbereitschaft im Umfang bis zu 23 Stunden und 15 Minuten täglich. Hinsichtlich des Stundenumfangs seien die parallel zu erbringenden und zeitlich anrechenbaren Leistungen der sozialen Pflegeversicherung berücksichtigt worden, die gesondert vergütet würden. Damit sei eine umfassende Pflege aus der Kranken- und der sozialen Pflegeversicherung sichergestellt.

Durch Beschluss vom 10. November 2015 wurde das Sorgerecht für die Versicherte dem Landkreis M-O als Amtsvormund übertragen. Dieser schloss mit der K Intensivpflege GmbH am 10. Dezember 2015 einen Servicevertrag, wonach die Versicherte in einer Einrichtung der GmbH betreut wurde. Dafür wurde ein Servicebeitrag von monatlich 444,- € erhoben, der sich aus einer Mietpauschale in Höhe von 210,- € und einem Regelbedarf von 234,- € zusammensetzte. Die K Intensivpflege GmbH stellte der Klägerin als Träger der Sozialhilfe erstmals mit Rechnung vom 3. September 2015 für August 2015 den Teil ihres Stundensatzes in Rechnung, der nicht von der Beklagten als Behandlungspflege übernommen worden war, soweit er über den von der Pflegeversicherung zu übernehmenden Sachleistungsbetrag hinausging. Für August wurde der Klägerin 252,75 € in Rechnung gestellt, für September 2015 183,00 €, für Oktober 2015 252,75 €, für November 2015 229,50 € und für Dezember 2015 206,75 €.

Für die Zeit vom 1. Januar 2016 bis zum 30. Juni 2016 übernahm die Beklagte die Kosten der weiterverordneten häuslichen Krankenpflege im gleichen Umfang (23 Stunden 15 Minuten täglich) durch Bescheid vom 9. Dezember 2015. Dagegen legte der Amtsvormund der Versicherten Widerspruch ein. Die Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 14. Juni 2016 zurück. Der Widerspruch sei bereits verfristet erhoben worden und deswegen unzulässig. Im Übrigen sei er auch unbegründet. Nach der Rechtsprechung des BSG sei bei gleichzeitiger Durchführung von Leistungen der Pflegeversicherung und der Behandlungspflege der Zeitwert der Leistungen der Pflegeversicherung zur Hälfte vom Anspruch auf Behandlungspflege abzuziehen. Für die Versicherte sei ein Pflegebedarf in der Grundpflege von 49 Minuten und der hauswirtschaft...