LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 11.05.2011 - L 7 KA 6/07

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Facharzt für Anästhesie. kein Anspruch auf erhöhte Vergütung nach "Strukturvertrag ambulantes Operieren" bei Nichtteilnahme an diesem Vertrag. Abrechnung von Beratungs- und Erörterungsleistungen im Zusammenhang mit ambulanten Operationen

Leitsatz (amtlich)

1. Die erhöhte Vergütung von Leistungen, die ein Berliner Anästhesist aufgrund einer Abrechnungsgenehmigung im Rahmen des sogenannten Strukturvertrags ambulantes Operieren erbringt, ist ausgeschlossen, wenn nicht auch der Operateur an diesem Vertrag teilnimmt.

2. Ein Anästhesist durfte die Leistungen nach den GO-Nrn 17 und 18 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (juris: EBM-Ä) allenfalls dann abrechnen, wenn er in jedem Einzelfall dargelegt hat, aus welchen Gründen die Beratung und Erörterung durch den diagnostizierenden Arzt oder durch den Operateur nicht durchgeführt wurde oder nicht ausreichend war.

Orientierungssatz

Leistungen nach den GO-Nrn 42 und 75 des EBM-Ä können von einem Anästhesisten im Zusammenhang mit ambulanten Operationen nicht abgerechnet werden.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 11. Oktober 2006 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt höheres Honorar für die Quartale IV/03 bis IV/04.

Der Kläger nimmt als Facharzt für Anästhesiologie seit dem 01. Oktober 1999 im Berliner Bezirk Steglitz-Zehlendorf an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Bescheid vom 04. Juli 2002 erteilte ihm die Beklagte die “endgültige„ Abrechnungsgenehmigung gemäß der so genannten Strukturverträge mit dem (damaligen) Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK), der AOK und den Betriebskrankenkassen für die Durchführung von krankenhausersetzenden ambulanten Operationen bzw. Anästhesien im Rahmen seines Fachgebiets. Eine im Wesentlichen gleichlautende Genehmigung erhielt der Kläger unter dem 11. April 2003 bezüglich des entsprechenden Strukturvertrags mit dem IKK-Landesverband Brandenburg und Berlin.

Auf Antrag des Klägers erhöhte die Beklagte das ihm bis dahin zugeordnete Individualbudget auf nunmehr 216.671 Punkte im Primärkassenbereich und 205.545 Punkte im Ersatzkassenbereich (Bescheid vom 17. Februar 2004). Aus Sicht der Beklagten maßgeblich war, dass die Praxis des Klägers “mit den budgetrelevanten Umsätzen im II. Quartal 2003 bereits oberhalb des Fachgruppendurchschnitts lag und somit eine besondere Wachstumsdynamik aufwies„, was zur Verschiebung des Referenzzeitraumes auf die Quartale III/02 bis II/03 führte. Widerspruch und Klage blieben erfolglos; eine Berufung gegen das diesbezügliche Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 11. Oktober 2006 (Az. S 79 KA 219/04) legte der Kläger nicht ein.

Den Honorarbescheiden für die Quartale IV/03 bis IV/04 lagen u. a. folgende Daten zugrunde:

Quartal	Behandlungsfälle	Honorargutschrift	Fallwert
IV/2003	483	37.274,70	79,24
I/2004	381	36.064,24	97,12
II/2004	385	32.191,19	87,92
III/2004	433	29.128,04	71,05
IV/2004	423	31.837,96	79,12

Die Fachgruppengrenzwerte betrugen in diesen Quartalen 129.394 Punkte im Primärkassenbereich und 104.088 Punkte im Ersatzkassenbereich.

Darüber hinaus lehnte die Beklagte in den Honorarbescheiden IV/03 und I/04 aus unterschiedlichen Gründen die vom Kläger geltend gemachte Abrechnung von Leistungen nach den folgenden Gebührenordnungsnummern (GO-Nrn.) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) ab:

Honorarbescheid IV/03
GO-Nr.	Häufigkeit	Ablehnungsgrund
17	24	Die GO-Nr. und 18 sind nur im Rahmen der Schmerztherapie abrechnungsfähig.
18	3	Die GO-Nr. und 18 sind nur im Rahmen der Schmerztherapie abrechnungsfähig.
42	140	Ein Konsilium nach Nr. 42 zwischen Operateur, Anästhesisten und Assistenten unmittelbar vor bzw. während der Operation ist nicht gesondert berechnungsfähig.
75	1	Die GO-Nr. 74 und 75 sind nur im Rahmen der Schmerztherapie abrechnungsfähig.
9000B	6	Für den Operateur liegt bei der KV Berlin keine Genehmigung zur Teilnahme am Strukturvertrag “Ambulantes Operieren„ vor.
9000B	3	Die OP ist nicht Bestandteil des Strukturvertrages.
9000E	15	Für den Operateur liegt bei der KV Berlin keine Genehmigung zur Teilnahme am Strukturvertrag “Ambulantes Operieren„ vor.
9000E	12	Die OP ist nicht Bestandteil des Strukturvertrages.
9000H	7	Für den Operateur liegt bei der KV Berlin keine Genehmigung zur Teilnahme am Strukturvertrag “Ambulantes Operieren„ vor.
9000H	1	Die OP ist nicht Bestandteil des Strukturvertrages.

Honorarbescheid I/04
GO-Nr.	Häufigkeit	Ablehnungsgrund
17	8	Die GO-Nr. 17 und 18 sind nur im Rahmen der Schmerztherapie abrechnungsfähig.
18	2	Die GO-Nr. 17 und 18 sind nur im Rahmen der Schmerztherapie abrechnungsfähig.
42	21	Die #GOP# ist im Behandlungsfall nur #n#mal berechnungsfähig.
42	104	Ein Konsilium nach Nr. 42 zwischen Operateur, Anästhesisten und Assistenten unmittelbar vor bzw. während der Operation ist nicht gesondert berechnungsfähig.
9000B	3	Für...