LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 24.01.2011 - L 27 P 10/09 KL

Entscheidungsstichwort (Thema)

Soziale Pflegeversicherung. Kürzung der Pflegevergütung. Schiedsstelle. Schiedsspruch. Passivlegitimation. Beteiligtenfähigkeit

Orientierungssatz

Zur Passivlegitimation und Beteiligtenfähigkeit einer Schiedsstelle im Rahmen eines Rechtsstreits über die Kürzung der Pflegevergütung nach § 115 Abs 3 SGB 11.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über eine von den Beklagten gegen die Klägerin betriebene Kürzung der Pflegevergütung in Höhe von 71.000,00 Euro.

Die Klägerin betreibt unter anderem in B ein Alten- und Pflegeheim, das K Seniorenzentrum (nachfolgend: Pflegeheim). In der Zeit vom 26. bis 29. Januar 2004 fand im Pflegeheim der Klägerin eine Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen Thüringen e. V. (MDK) statt, wonach erhebliche Mängel in Struktur-, Prozess- und insbesondere der Ergebnisqualität (wie Wundliegen, Mangelernährung und Austrocknung) festgestellt wurden. Wegen der konkreten Einzelheiten wird auf die Prüfberichte des MDK vom 16. Februar, 25. Februar und 4. März 2004 Bezug genommen.

Mit Schreiben vom 4. und 25. Februar 2004 nahm die Klägerin zu den Feststellungen der Qualitätsprüfung Stellung. Am 24. März 2004 erging von den Landesverbänden der Pflegekassen in Thüringen, den Beklagten, an die Klägerin zur Qualitätssicherung ein Maßnahmebescheid, wozu diese mit Schreiben vom 23. April 2004 fristgerecht zur Umsetzung Stellung nahm. Unter dem 10. Mai 2004 mahnten die Beklagten die Klägerin unter Fristsetzung zur Umsetzung der Anforderungen des Maßnahmebescheides vom 24. März 2004 bis zum 21. Mai 2004 sowie vorsorglicher Kündigungsandrohung des Versorgungsvertrages wegen erheblicher Pflegemängel ab.

In der Zeit vom 26. bis 28. Juli 2004 erfolgte seitens des MDK im Pflegeheim eine erneute Qualitätsprüfung, wonach eine teilweise Qualitätsverbesserung festgestellt, jedoch weiterhin Handlungsbedarf gesehen wurde. Wegen der Einzelheiten des Prüfergebnisses wird auf den Bericht des MDK vom 30. August 2004 Bezug genommen. Auf Grund des Ergebnisses dieser Nachprüfung erließen die Beklagten am 29. November 2004 einen weiteren Maßnahmebescheid unter Fristsetzung zur Umsetzung bis zum 31. Dezember 2004.

Die Klägerin führte gegen den Maßnahmebescheid vom 29. November 2004 ein Klageverfahren, welches mit der bereits gegen den Abmahnungsbescheid vom 10. Mai 2004 erhobenen Klage verbunden und im Januar 2008 vor dem Sozialgericht Berlin unter dem Aktenzeichen S 111 P 14/07 durch Vergleich abgeschlossen wurde.

Unter dem 29. November 2004 hörten die Beklagten die Klägerin unter anderem zu einer beabsichtigten Kürzung der Pflegevergütung gemäß § 115 Abs. 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch/ Elftes Buch (SGB XI) in Höhe von 71.000,00 Euro für den Zeitraum von Januar 2003 bis April 2004 an. Die Klägerin wandte sich dagegen mit Schreiben vom 10. Dezember 2004 und verwies darauf, dass bereits das Vorliegen der Tatbestandsvoraussetzungen des § 115 Abs. 3 Satz 1 SGB XI zweifelhaft sei. Der Kürzungsbetrag sei zudem weder dem Grunde noch der Höhe nach nachvollziehbar und die beabsichtigte Kürzung hinsichtlich des Streits über das Ausmaß der festgestellten Mängel sowie dem klägerischen Einsatz zur Beseitigung völlig unangemessen. Mit Schreiben vom 18. April 2005 wiesen die Beklagten die Einwände der Klägerin unter Beifügung einer Übersicht der Rückforderung von Pflegevergütungen und dem Hinweis der beabsichtigten Anrufung der Schiedsstelle für den Fall der mangelnden Einigung zurück.

Nachdem auch in der Folgezeit keine Einigung über den Grund und die Höhe der Vergütungskürzung erzielt wurde, riefen die Beklagten mit Schreiben vom 22. Dezember 2008 die Schiedsstelle des Freistaates Thüringen nach § 76 SGB XI an.

Am 17. Februar 2009 fand die Schiedsstellenverhandlung statt. Wegen der Einzelheiten des Verlaufs der Verhandlung wird auf die Verhandlungsniederschrift Bezug genommen. Im Ergebnis der mündlichen Verhandlung setzte die Schiedsstelle eine Kürzung der Pflegevergütungskürzung gegen die Klägerin in Höhe von 71.000,00 Euro fest. Zur Begründung verwies die Schiedsstelle darauf, dass die Klägerin nach dem im MDK-Bericht vom 16. Februar 2004 dokumentierten und ganz überwiegend nicht umstrittenen Mängeln ohne vertretbare Zweifel in erheblichem Umfang grob gegen ihre Pflichten aus dem Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI verstoßen habe, wobei für die Mängel eine Vorlaufzeit von mindestens drei Monaten anzunehmen sei. Für diesen Zeitraum seien die Pflegegelder der betroffenen Bewohner zurückzugewähren. Der sich daraus ergebende Betrag in Höhe von 71.439,00 Euro rechtfertige jedenfalls die Forderung der Beklagten in Höhe von 71.000,00 Euro.

Gegen die Vergütungskürzung hat die Klägerin am 11. März 2009, gerichtet gegen die Beklagten, Klage erhoben. Das am 23. März 2009 gegen die Schiedsstelle des Freistaates Thüringen erweiterte Klageverfahren wird nach Abtrennung und Beiladung der Beklagten...