LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 25.09.2015 - L 24 KA 1/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Arzneimittelregress der Krankenkasse wegen unrichtiger Verordnung von Impfstoffen

Orientierungssatz

1. Gemäß § 48 Abs. 1 BMV-Ä haben die Prüfgremien nach § 106 SGB 5 den durch einen Vertragsarzt verursachten Schaden festzustellen, der einer Krankenkasse aus der unzulässigen Verordnung von Leistungen, die aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind, oder aus der fehlerhaften Ausstellung von Bescheinigungen entsteht.

2. Macht die Krankenkasse geltend, der Vertragsarzt habe entgegen der geltenden Impfvereinbarung Impfstoffe versichertenbezogen verordnet, statt die Verordnung auf einem gesonderten Verordnungsblatt ohne Nennung des Namens des Versicherten zu Lasten der für den Praxissitz des Arztes zuständigen Umlagekasse vorzunehmen, so erschöpft sich der Schaden in den Aufwendungen der Krankenkasse für die Arzneimittel. Damit handelt es sich um einen Verordnungsregress.

3. Nach der Rechtsprechung des BSG gilt für die Durchführung eines Regresses im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB 5 eine Ausschlussfrist von vier Jahren. Diese beginnt nach dem Ende des letzten Quartals, in das der Verordnungszeitraum fällt (Anschluss BSG Urteil vom 18. 8. 2010, B 6 KA 14/09 R).

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 6. November 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen, einschließlich der Kosten der Beigeladenen zu 4). Die übrigen Beigeladenen haben ihre Kosten selbst zu tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Feststellung eines sonstigen Schadens.

Die Klägerin beantragte am 21. November 2011 in drei Fällen die Festsetzung eines sonstigen Schadens im Bereich Arzneimittel. Die Beigeladene zu 2) habe am 15. Mai 2007 einer Versicherten Impfstoffe für 57,19 € zu Lasten der Klägerin verordnet, obwohl eine solche Verordnung nach der gültigen Impfvereinbarung und der Vereinbarung über die vertragsärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf auf einem gesonderten Arzneiverordnungsblatt ohne Nennung des Namens des Versicherten zu Lasten der für den Praxissitz des Arztes zuständigen Umlagekasse hätte erfolgen müssen. Gleichlautende Vorwürfe erhob die Klägerin gegen die Beigeladenen zu 3) und 4), welche am 3. Juli 2007 und 19. April 2007 versichertenbezogen Impfstoffe für 110,83 € und 123,51 € zu Lasten der Klägerin verordnet hätten.

Die Beklagte wies die Anträge durch Bescheide vom 6. Februar 2012 zurück. Der Anträge seien sämtlich unzulässig, weil sie nicht jeweils innerhalb der Ausschlussfrist gestellt worden seien. Diese betrage nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG - vier Jahre (Hinweis auf Urt. v. 18. August 2010 - B 6 KA 14/09 R). Die Ausschlussfrist für Verordnungsregresse beginne unmittelbar nach Ablauf des Quartals, dem die Verordnung kostenmäßig zugeordnet sei.

Dagegen richtet sich die am 7. März 2012 bei dem Sozialgericht Potsdam eingegangene Klage. Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom 6. November 2013 abgewiesen. Die Partner der Bundesmantelverträge hätten den Prüfgremien nach § 106 SGB V auch die Aufgabe zugewiesen, den sonstigen einer Krankenkasse durch einen Vertragsarzt verursachten Schaden festzustellen. Nach der Rechtsprechung des BSG sei aber zwischen dem originären Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung und den Verfahren zur Feststellung sonstiger Schäden zu unterscheiden. Die Feststellung sonstiger Schäden unterliege einer vierjährigen Verjährungs-, die Wirtschaftlichkeitsprüfung dagegen einer vierjährigen Ausschlussfrist. Vorliegend handele es sich um die Feststellung eines sonstigen Schadens. Die verordneten Impfstoffe seien verordnungsfähig und würden nicht gegen die Arzneimittelrichtlinie verstoßen. Gegenstand der Prüfung durch die Beklagte seien nicht Fehler gewesen, die der Verordnung selbst anhafteten, sondern solche, die sich auf Art und Weise der Verordnung bezögen. Die Beigeladenen zu 2) bis 4) hätten entgegen der zwischen der Beigeladenen zu 1) und den Landesverbänden der Krankenkassen abgeschlossenen Vereinbarung über den Sprechstundenbedarf Impfstoffe versichertenbezogen verordnet, statt ihn wie Sprechstundenbedarf zu beziehen. Auf die Einhaltung der in § 20 Abs. 4 Prüfvereinbarung vorgesehenen Antragsfrist komme es nicht an. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG dienten die Fristen bei den Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung und denen der Feststellung eines sonstigen Schadens gleichermaßen nur der Verfahrensbeschleunigung. Ihre Überschreitung stelle deswegen kein Verfahrenshindernis da (Hinweis auf BSG v. 29. Juni 2011 - B 6 KA 16/10 R). Das BSG habe bereits entschieden, dass die Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen gegen einen Vertragsarzt innerhalb von vier Jahren verjähre. Es habe aber bisher offen gelassen, wann die Verjährung beginne. Die Kammer sehe es als sachgerecht an, auch im Falle der Prüfung einer Einzelverordnung auf die Verursachung eines sonstigen S...