Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. häusliche Krankenpflege. Bindung. Krankenpflegeunternehmen. Entscheidung der Krankenkasse über Umfang des Krankenpflegeanspruchs
Orientierungssatz
Ein Krankenpflegeunternehmen ist an eine Entscheidung der Krankenkasse gegenüber einem Versicherten über den Umfang des Krankenpflegeanspruchs im Rahmen der häuslichen Krankenpflege gebunden.
Nachgehend
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten sind jetzt noch ein Vergütungs- und Zinsansprüche streitig.
Die Klägerin ist ein in Liquidation befindliches Krankenpflegeunternehmen, das u.a. für Versicherte der Beklagten Leistungen der häuslichen Pflege nach § 37 des Fünften Sozialgesetzbuches -- Gesetzliche Krankenversicherung -- (SGB V) erbracht hat. Das Amtsgericht (AG) B erließ am 25. Oktober 1996 auf Antrag der Klägerin gegen die Beklagte einen Mahnbescheid, der eine Forderung für an die Versicherte Ottilie B (O.B.) erbrachte Leistungen der häuslichen Krankenpflege gemäß Rechnung Nr. 5368 vom 3. Juni 1996 in Höhe von insgesamt 1.065,50 DM (Hauptforderung 927,00 DM zuzüglich Kosten des Verfahrens in Höhe von 138,50 DM) betraf. Hiergegen legte die Beklagte am 6. November 1996 beim AG Widerspruch ein, in dem sie ausführte, weder die Rechnung Nr. 5368 noch eine Mahnung erhalten zu haben. Die Klägerin führte in der Folgezeit dieses Verfahren nicht weiter.
Weiterhin erbrachte die Klägerin lt. Leistungsnachweis vom 31. August 1998 der Versicherten O.B. in der Zeit vom 1. August 1998 bis 17. August 1998 Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Diesen lag eine Verordnung des praktischen Arztes K vom 28. Juli 1998 zugrunde, die jeweils einmal tägliches Blutdruck- und Pulsmessen, Messen des Blutzuckerspiegels sowie Medikamentengabe umfaßte. Bereits mit Schreiben vom 4. August 1998 teilte die Beklagte der Klägerin mit, sie übernehme die Kosten der häuslichen Krankenpflege für die genannte Versicherte für den Zeitraum vom 1. August 1998 bis 17. August 1998 im Umfang einer jeweils einmal täglichen Medikamentengabe sowie Blutdruck- und Blutzuckerkontrolle. Die Versicherte sei über die Genehmigung bzw. Streichung einzelner Leistungen informiert. Die von der Klägerin erteilte Rechnung Nr. 6061 vom 2. September 1998 in Höhe von 450,98 DM kürzte die Beklagte um den Betrag der nicht genehmigten Pulsmessungen in Höhe von 79,95 DM.
Mit der am 22. Dezember 1998 vor dem Sozialgericht (SG) Bremen erhobenen Leistungsklage hat die Klägerin die Zahlung der Mahnbescheidsforderung einschließlich Verfahrenskosten sowie der gekürzten Vergütung verlangt. Die Beklagte habe Leistungskürzungen vorgenommen, obwohl die Verordnung des behandelnden Arztes diese gemäß § 37 Abs. 2 SGB V ausgewiesen hätte. Weiterhin habe die Beklagte gegen den Mahnbescheid Widerspruch eingelegt, so daß insoweit ein Klageverfahren erforderlich sei.
Demgegenüber hat die Beklagte vorgetragen, nach ihren Unterlagen habe die Klägerin das Mahnverfahren nach Einlegung des Widerspruchs nicht weiterbetrieben. Dementsprechend sei es -- anders als in Parallelsachen -- nicht zu einem Verweisungsbeschluß des AG B an das zuständige Sozialgericht gekommen. Im übrigen sei mitzuteilen, daß trotz nochmaliger Recherchen eine Rechnung über den zunächst per Mahnbescheid geltend gemachten Betrag in Höhe von 927,00 DM nicht vorliege. Ebensowenig sei bei ihr ein vom Versicherten zu unterzeichneter Leistungsnachweis für den fraglichen Zeitraum vorhanden.
Nach Anhörung der Beteiligten hat das SG mit Gerichtsbescheid vom 26. Mai 2000 die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es u.a. ausgeführt, das beim AG B anhängig gemachte Mahnverfahren sei offensichtlich nicht zum Abschluß gekommen. Wegen anderweitiger Rechtshängigkeit sei die vor dem SG in gleicher Sache erhobene Klage demgemäß unzulässig. Im übrigen wäre sie auch unbegründet, denn die Klägerin habe die im Mahnbescheid erwähnte Rechnung Nr. 5368 im Verfahren nicht überreicht und sie liege auch der Beklagten nicht vor. Soweit die Klage die Kürzung der Rechnung Nr. 6061 vom 2. September 1998 betreffe, habe die Klage in der Sache keinen Erfolg. Nach dem maßgeblichen Vertrag zur Durchführung häuslicher Krankenpflege nach § 132 SGB V sei vor Beginn der Leistungen grundsätzlich die Genehmigung der Krankenkasse einzuholen. Die Beklagte habe die Genehmigung hinsichtlich der verordneten Pulsmessungen nicht erteilt, so daß der Klägerin insoweit ein Anspruch nicht zustehe.
Gegen den dem Liquidator der Klägerin förmlich erst am 13. Juli 2000 zugestellten Gerichtsbescheid hat er bereits am 3. Juli 2000 Berufung eingelegt.
Im Verlauf des Berufungsverfahrens hat die Beklagte nach Vorlage einer Kopie der Rechnung Nr. 5368 vom 3. Juni 1996 und des zugrundeliegenden Leistungsnachweises die daraus ersichtliche Forderung in Höhe von 927,00 DM anerkannt (vgl. Schriftsatz vom 18. Oktober 2000). Des weiteren hat der Liquidator der Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Senat am 22. März 2001 erklärt, di...