Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System. Fallzusammenführung nur bei Wiederaufnahme innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes. Verpflichtung des Krankenhauses zur Wahl der finanziell günstigsten Art der Durchführung einer Behandlung
Leitsatz (amtlich)
1. Eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs 2 S 1 FPV 2006 (juris: KFPVbg 2006) ist grundsätzlich nicht möglich, wenn der Versicherte nicht innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes wieder aufgenommen wird.
2. Das Wirtschaftlichkeitsgebot allein verpflichtet ein Krankenhaus nicht dazu, die für die Krankenkasse finanziell günstigste Art der Durchführung einer Behandlung zu wählen (vgl BSG vom 24.7.2003 - B 3 KR 28/02 R = SozR 4-5565 § 14 Nr 3 Rdnr 27).
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 26.11.2009 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits auch für das Berufungsverfahren.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darum, ob zwei stationäre Krankenhausbehandlungen im Wege der Fallzusammenführung mit lediglich einer Fallpauschale abzurechnen sind.
Die Klägerin betreibt in V. ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Vom 04. bis 06.05.2006 und vom 06. bis 12.06.2006 wurde der Patient A. F. (geboren 1926, im Folgenden: Versicherter), der bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert ist, stationär behandelt.
Mit Rechnung vom 15.05.2006 verlangte die Klägerin für den ersten stationären Aufenthalt 1.437,81 €, wobei sie die DRG M61Z abrechnete. Mit weiterer Rechnung vom 15.06.2006 verlangte sie für die zweite stationäre Behandlung 3.908,27 € unter Zugrundelegung der DRG M02Z. Die Beklagte beglich diese Rechnungen zunächst in voller Höhe unter Abzug von insgesamt 29,51 € für integrierte Versorgung.
Die Beklagte leitete im Juli 2006 ein Prüfverfahren beim Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein. Dieser teilte in seiner Stellungnahme (vom 02.11.2006) mit, als Hauptdiagnose sei für beide stationäre Aufenthalte die ICD N40 (Prostatahyperplasie) kodiert worden. Wie aus dem Entlassungsbericht hervorgehe, sei der Versicherte am 04.05.2006 wegen einer Prostatahyperplasie mit Harnstauungsniere beidseits stationär aufgenommen worden. Sonographisch habe sich am 04.05.2006 eine drittgradig ektatische Niere links sowie eine erstgradige Stauung der rechten Niere gezeigt. Die Harnblase sei mit einer endovesikalen Prostata teilweise gefüllt gewesen. Es sei ein Harnblasendauerkatheter gelegt und der Versicherte sei am 06.05.2006 wieder nach Hause entlassen worden, wobei bei Entlassung ein stationärer Wiederaufnahmetermin für den 06.06.2006 zur transurethralen Prostataresektion mitgegeben worden sei. Der Versicherte sei dann am 06.06.2006 wie geplant zur erneuten stationären Aufnahme erschienen. Die geplante Operation sei dann am 07.06.2006 durchgeführt worden. Der weitere Verlauf sei komplikationslos gewesen. Der zweite stationäre Aufenthalt sei zwar außerhalb der oberen Grenzverweildauer des ersten stationären Aufenthaltes erfolgt, aus rein medizinischer Sicht habe es sich dennoch um einen einheitlichen Behandlungsfall gehandelt. Die transurethrale Prostataresektion hätte bereits unmittelbar im Anschluss an den ersten stationären Aufenthalt durchgeführt werden können, mit Sicherheit jedoch noch innerhalb der oberen Grenzverweildauer des ersten Aufenthaltes.
Am 15.11.2006 verrechnete die Beklagte die gezahlten Beträge in Höhe von insgesamt 5.316,57 € mit anderen Forderungen der Klägerin.
Die Klägerin machte demgegenüber geltend, aus medizinischen Gründen sei eine Harnableitung mittels eines Dauerkatheters bei dem betagten multimorbiden Versicherten erforderlich gewesen. Hierzu sei ein Termin aus medizinischer Indikation nach Ablauf von 5 Wochen gewählt worden. Die Indikation für diesen Zeitraum sei medizinischer Natur gewesen. Zudem sei nach Ablauf von 30 Tagen eben keine Fallzusammenführung mehr möglich gewesen. Die Klägerin verwies hierzu auf zwei Stellungnahmen (vom 10.02.2009 und 18.08.2009) von Prof. Dr. Z., in denen ausgeführt wurde, nach Harnstauungsnieren und einer Dilatation des gesamten Harntraktes aufgrund einer ausgeprägten Prostatahyperplasie sei es erforderlich, zunächst über einen längeren Zeitraum den Urin über einen permanent offenen Dauerkatheter abzuleiten. Abhängig vom Stauungsgrad und der Dilatation seien in der Regel 6 bis 8 Wochen erforderlich. Erst danach könne ohne Gefahr für weitreichende Komplikationen die Prostatahyperplasie operativ angegangen werden. Der Versicherte sei nach fast 5 Wochen erneut aufgenommen und operiert worden, was aus fachurologischer Sicht zwingend notwendig gewesen sei.
In seiner Stellungnahme vom 04.08.2009 führte der SMD aus, die von Prof. Dr. Z. aufgeführten Argumente seien...
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