Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung
Leitsatz (amtlich)
Ein gesetzlich Krankenversicherter ist grundsätzlich nicht berechtigt, eine Behandlung in einem Vertragskrankenhaus abzulehnen und stattdessen eine Privatklinik aufzusuchen.
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 27.02.2009 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für eine Operation in der A.-Klinik/M..
Der 1965 geborene Kläger, der bei der Beklagten krankenversichert ist, litt u. a. an einem Bandscheibenprolaps L4/L5 mit einhergehender Protrusio L3/L4 und L5/S1. Dieses Krankheitsbild führte beim Kläger zu sehr starken Schmerzen und Lähmungserscheinungen. Wegen der Beschwerden war der Kläger ab dem 01.07.2005 durchgehend arbeitsunfähig. In der Zeit vom 15.09.2005 bis 13.10.2005 führte der Kläger auf Veranlassung der Landesversicherungsanstalt für das Saarland eine Rehabilitationsmaßnahme in den Hochwaldkliniken We. durch.
Am 28.12.2005 sprach der Kläger wegen einer Operation in der A.-Klinik/M. bei der Beklagten vor. Dort wurde ihm mitgeteilt, eine Kostenübernahme könne nicht erfolgen, da es sich um eine Privatklinik handele.
Am 09.01.2006 wurde der Kläger in der A.-Klinik aufgenommen, wo er am 10.01.2006 wegen seines Krankheitsbildes operiert wurde.
Am 08.03.2006 beantragte der Kläger die Kostenübernahme für die Operation in der A.-Klinik unter Beifügung einer Verordnung von Krankenhausbehandlung durch Dr. K./I. vom 10.11.2005, zweier Befundberichte von Dr. S./Krankenhaus Sa. vom Deutschen Roten Kreuz vom 28.11.2005 und 08.12.2005, eines Entlassungsberichts der Hochwaldkliniken We. sowie eines Befund- und Operationsberichtes von Dr. Sch./A.-Klinik M. vom 11.01.2006.
Im Verlauf des Verwaltungsverfahrens gelangten des Weiteren ein Befundbericht von Dr. K. vom 28.04.2006 und ein Attest des Oberarztes C. W. vom Dr. H. Sp. -Center vom 19.04.2006 zu den Akten der Beklagten.
Mit Bescheid vom 10.03.2006 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers mit der Begründung ab, es handele sich bei der A.-Klinik weder um eine Hochschulklinik noch um ein Plankrankenhaus, noch um ein Krankenhaus, das mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen einen Versorgungsvertrag abgeschlossen habe. Die Kosten der Behandlung in dieser Klinik dürften von allen gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen werden. Letztlich sei die Operation auch nicht so dringend erforderlich gewesen, dass eine Verzögerung aus medizinischen Gründen nicht vertretbar gewesen sei. Eine solche Notfallsituation liege nämlich nur vor, wenn das Leben des Patienten ansonsten gefährdet sei bzw. die Gefahr ganz erheblicher weiterer gesundheitlicher Schäden bestehe.
Hiergegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 24.03.2006 Widerspruch. Zur Begründung führte er insbesondere aus, er habe von Dr. K. insgesamt 3 Verordnungen für Krankenhausbehandlungen erhalten. Er sei jedoch bei den ersten beiden Krankenhäusern in T. und Sa., die er kontaktiert habe, mit seinem Wunsch nach einer Operation gescheitert. In Sa. habe man ihm erklärt, eine Operation sei noch nicht indiziert. Bei einem Anruf im B. Krankenhaus in T. habe man ihm einen Untersuchungstermin frühestens in 8 Wochen signalisiert. Die Operation sei aber schnell notwendig gewesen. Sein Bewegungsradius habe zum Jahreswechsel unter 50 Meter gelegen.
Der von der Beklagten daraufhin eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung im Saarland (MDK) hielt in seinem Gutachten nach Aktenlage vom 15.05.2006 fest, es habe sich nicht um eine unaufschiebbare Leistung, sondern um einen geplanten operativen Eingriff gehandelt. Im Übrigen sei diese Operation auch in der orthopädischen Abteilung der St. E.-Klinik Sa. oder in der orthopädischen- bzw. neurochirurgischen Abteilung des B. Krankenhauses T. durchführbar gewesen. Als Maximalversorgung sei dies auch möglich im Universitätsklinikum Ho..
Nach einer bereits mit Schreiben vom 27.04.2006 durchgeführten Anhörung wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 21.07.2006, dem Kläger zugestellt am 26.07.2006, zurück. Zur Begründung ist im Wesentlichen ausgeführt, der Kläger erfülle keine der beiden Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).
Am 25.08.2006 hat der Kläger Klage erhoben.
Zur Begründung hat er vorgetragen, trotz der ärztlichen Behandlungen seien die Schmerzen nach der Rehabilitationsmaßnahme in den Hochwaldkliniken We. immer stärker geworden, so dass er das Haus nahezu nicht mehr habe verlassen können. Nach den 2 Misserfolgen in den kontaktierten Kliniken und weil die ambulante Behandlung keine Besserung mehr gebracht habe, sei er aufgrund seiner eigenen Nachsuche im Internet auf die A.-Klinik in M. gestoßen. Nach der mündlichen Ablehnung der Kostenübernahme durch die Beklagte habe er sich, weil er sich nicht mehr anders zu helfen gewusst habe...