Entscheidungsstichwort (Thema)
Honorarverteilungsvereinbarung. öffentlich-rechtlicher Vertrag. keine Nichtigkeit bei fehlendem Verbotsgesetz aufgrund nichtvorliegender Vorgaben des Bewertungsausschusses für die Quartale III/2004 bis I/2005. Rechtmäßigkeit der Abschaffung einer zuvor geltenden Abstaffelungsregelung für die Leistungen von Radiologen und Nuklearmedizinern im Quartal III/2004
Orientierungssatz
1. Zur Frage der Nichtigkeit einer in den Quartalen III/2004 und I/ 2005 gültigen Honorarverteilungsvereinbarung als öffentlich-rechtlicher Vertrag, wenn zwingend erforderliche Vorgaben des Bewertungsausschusses nicht vorlagen (vgl LSG Hamburg vom 5.11.2014 - L 5 KA 28/11).
2. Zur Frage der Rechtmäßigkeit der Abschaffung einer zuvor geltenden Abstaffelungsregelung für die Leistungen von Radiologen und Nuklearmedizinern im Quartal III/2004.
Normenkette
SGB V § 85 Abs. 4 Sätze 4, 6-8, Abs. 4a S. 1; SGB X § 58 Abs. 1; BGB § 134
Nachgehend
Tenor
1. Die Berufung wird zurückgewiesen.
2. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
3. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Vergütung im Quartal III/2004. Rechtlicher Kern der Streitigkeit ist die Frage nach der Rechtmäßigkeit der Abschaffung der zuvor geltenden Abstaffelungsregelung für die Leistungen von Radiologen und Nuklearmedizinern.
Die Klägerin ist eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts, deren Gesellschafter im Bezirk der Beklagten als Fachärzte für Radiologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen waren.
Die Vergütung der Leistungen von Radiologen und Nuklearmediziner bestimmte sich im Bezirk der Beklagten vom Quartal III/2003 bis einschließlich dem Quartal II/2004 nach einem Regelwerk, das feste Punktwertgrenzen und bei deren Überschreitung eine Abstaffelungsregelung vorsah. § 13 Abs. 3 Satz 4 Buchstabe a des Honorarverteilungsmaßstabes vom 14. Dezember 1995 in der Fassung vom 12. Juni 2003 in Verbindung mit Anlage J zu besagtem Honorarverteilungsmaßstab bestimmte, dass das Honorarkontingent Radiologen und Nuklearmediziner in ein Kontingent für computer- und kernspintomografische Leistungen (üblicherweise als Großgeräteleistungen oder auch als Schnittbildverfahren bezeichnet) sowie ein Kontingent für die übrigen Leistungen der Radiologen und Nuklearmediziner unterteilt wurde und Leistungen aus diesen Teilkontingenten bis zu einer bestimmten Punktgrenze mit einem festen Punktwert vergütet wurden. Darüber hinausgehende Punktzahlmengen wurden abgestaffelt vergütet. Welche Punktgrenzen einschlägig waren, war gemäß Anlage J Buchstaben a und b von der Zugehörigkeit der Leistung zu einem Teilkontingente abhängig und innerhalb des Teilkontingents der übrigen Leistungen auch davon, ob die betreffende Praxis auch Großgeräteleistungen erbrachte oder ausschließlich die übrigen Leistungen.
Diese Regelung die auch der Honorarverteilungsmaßstab in der Fassung vom 25. September 2003 fortgeführt hatte wurde mit Wirkung ab dem Quartal III/2004 zugunsten einer Regelung abgeschafft, die sich allein am Umfang des Honorarkontingents und der Zahl der abgerechneten Punkte orientierte. Zwar erklärte § 2 Satz 1 des mit Wirkung zum 1. Juli 2004 vereinbarten Honorarverteilungsmaßstabs in der Fassung vom 30. April 2004 u.a. § 13 der Vorgängerregelung für weiter anwendbar, allerdings änderte Nr. 4 der Vorschrift die Anlage J dahingehend ab, dass sie folgenden Wortlaut erhielt:
"Zur Honorarverteilung werden die Anteile der Radiologen und Nuklearmediziner an den kassengruppenbezogenen Gesamtvergütungen zusammengefasst.
Die computer- und kernspintomographischen Leistungen werden aus dem entsprechenden Teilkontingent nach § 13 Abs. 3 Buchstabe a) mit dem Punktwert bewertet, der sich aus der Division des für diese Leistungen gebildeten Honorarkontingentes durch die Summe der abgerechneten und nach sachlich-rechnerischer Prüfung festgestellten Punktzahlen ergibt.
Gleichermaßen werden die übrigen Leistungen der Radiologen und Nuklearmediziner aus dem entsprechenden Teilkontingent nach § 13 Abs. 3 Buchstabe a) mit dem Punktwert bewertet, der sich aus der Division des für diese Leistungen gebildeten Honorarkontingentes durch die Summe der abgerechneten und nach sachlich-rechnerischer Prüfung festgestellten Punktzahlen ergibt."
Die Regelung wurde kraft § 2 der Honorarverteilungsvereinbarung für das Quartal IV/2004 vom 27. Juli 2004 sowie kraft § 2 Abs. 1 Satz 1 der Honorarverteilungsvereinbarung für das Quartal I/2005 fortgeführt.
Die Beklagte setzte mit Bescheid vom 23. Februar 2005 das Honorar für das Quartal III/2004 in Höhe von 311.312,38 Euro fest (was angesichts der bereits geleisteten Abschläge eine Überzahlung von 48.180,84 Euro ergab). Ausweislich der praxisbezogenen Informationen war gegenüber dem Vorjahresquartal III/2003 der Umsatz um 37,8 Prozent gesunken, der Fallwert um 39,1 Prozent, der Leistungsbedarf in Punkten um 0,8 Prozent und der durchschnittliche arztindividuelle Punktwert von 3,46 Euro-Cent...
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