Entscheidungsstichwort (Thema)
Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die Revisionsoperation eines Dialyseshunts des Versicherten im Oberarm - Kodierung nach DRG F 59 D
Orientierungssatz
1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach § 109 SGN 5 hat u. a. eine zutreffende Kodierung der durchgeführten stationären Behandlung des Versicherten zur Voraussetzung.
2. Wird bei dem Versicherten eine Revisionsoperation eines Dialyse-Shunts am Oberarm vorgenommen, dann ist die vom Krankenhaus durchgeführte Operation nach DRG F 59 D von der Krankenkasse zu vergüten.
3. Unzulässig ist in einem solchen Fall eine Kodierung nach dem OPS-Kode 5.397.x Sonstige. Diese Sammelgruppe ist für Fälle gedacht, die in der Aufzählung nicht bedacht worden sind.
4. Ein Gefäß hat einen bestimmten Charakter und behält diesen in seinem Verlauf. Bei den Veränderungen einer Shuntvene im Vergleich zu der ursprünglichen Vene handelt es sich um Abweichungen vom Normalzustand einer Vene. Infolgedessen ist die Shuntvene als Vene zu kodieren.
Nachgehend
Tenor
1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts vom 25.06.2019 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Instanzen.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Zahlung der Restkosten einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 2.642,52 EUR.
Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus. Die Beklagte ist der Krankenversicherer der Versicherten, Frau M., geboren am xxxxx.1942. Die genannte Versicherte befand sich vom 03.08 bis 07.08.2015 in stationärer Behandlung bei der Klägerin. Bei der Versicherten wurde eine Revisionsoperation ihres Dialyse-Shunts am rechten Oberarm vorgenommen. Sie hatte dort ein faustgroßes, gekammertes Serom sowie zwei Verengungen des Shuntgefäßes aufzuweisen, die entfernt werden mussten. Dafür verschlüsselte die Klägerin den OPS-Code 5.397.x:R.
Mit Rechnung vom 11.08.2015 verlangte die Klägerin den Betrag von 6.406,84 EUR für den stationären Aufenthalt der Versicherten für den Zeitraum vom 03.08. bis 07.08.2015. Nachdem die Beklagte zunächst den Aufenthalt voll bezahlt hatte, schaltete sie später den MDK ein und gelangte aufgrund dessen Beratung zu der Überzeugung, hier hätte der OPS-Code 5.397.a1:R verschlüsselt werden müssen. Entsprechend ändere sich auch die abzurechnende DRG in F59D anstelle der von der Klägerin vorgenommenen DRG F59B.
Die Beklagte verrechnete am 02.03.2016 den gezahlten Betrag komplett und zahlte - entsprechend der niedrigeren DRG F59D - 3.764,32 EUR an die Klägerin.
Am 16.06.2016 hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung hat sie ausgeführt, dass es sich bei dem "Shuntvene" genannten Blutgefäß aufgrund des hohen Blutflusses und des erhöhten Druckes nicht mehr um eine klassische Vene im eigentlichen Sinne handele. Vielmehr habe sich das Shuntgefäß nach der Erstanlage des Shunts aus der ursprünglichen, nativen körpereigenen Vene entwickelt. Dabei habe sich das Lumen entsprechend dem Durchfluss geweitet und die Dicke und Beschaffenheit der Gefäßwand habe sich erheblich verändert. Das Gefäß sei demnach operationstechnisch nicht wie eine native Vene, sondern wie eine arterialisierte Vene zu behandeln.
Das Sozialgericht hat zur Aufklärung des Sachverhaltes den Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie und Sozialmedizin Dr. K. beauftragt, ein Gutachten nach Aktenlage zu erstellen. Am 20.03.2017 hat der medizinische Sachverständige sein Gutachten vorgelegt und ist zu dem Ergebnis gelangt, dass die von der Klägerin vorgenommene Kodierung des OPS 5-379.x:R nicht korrekt gewesen sei. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien müsse stets die speziellste Kodierung vorgenommen werden. Der OPS-Code 5.397.x:R sei zu allgemein gehalten, da eine Vene, die als Shuntvene genutzt werde, zwar ihre Beschaffenheit ändere, sie werde arterialisiert. Aber anatomisch bleibe auch eine Shuntvene eine Vene, weshalb hier der OPS-Code 5-397.a1:R den vorgenommenen Eingriff am ehesten abbilde.
Dazu hat die Prozessbevollmächtigte der Klägerin in einer Stellungnahme vom 20.12.2017 ausgeführt, dass eine Shuntvene funktional gesehen keine Vene mehr sei. Ergänzend hat sie zwei Gutachten in gleich gelagerten Fällen aus den Kammern 42 (S 42 KR 1117/16) und 46 (S 46 KR 1714716) von Prof. Dr. M1 und Dr. H. vorgelegt, die beide die Ansicht der Klägerin gestützt haben. In beiden Verfahren hatte die Beklagte jeweils ein Anerkenntnis abgegeben. Mit Schriftsatz vom 07.05.2018 hat die Prozessbevollmächtigte der Klägerin ein Schreiben des DIMDI vom 12.04.2018 vorgelegt, in dem das Klassifizierungsteam mitgeteilt hatte, das bei ausgereiften Shuntgefäßen für den Code 5-397 die Lokalisationsangabe.x (sonstige Blutgefäße) zu verwenden sei.
Daraufhin hat das Gericht den medizinischen Sachverständigen Dr. K. über diesen neuen Sachverhalt informiert. Der Sachverständige hat daraufhin mit einer ergänzenden Stellungnahme vom 18.05....
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